Задача № 2. В родильный дом машиной скорой помощи доставлена беременная 25 лет с жалобами на обильное кровотечение из половых путей

В родильный дом машиной скорой помощи доставлена беременная 25 лет с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, возникшее внезапно с началом родовой деятельности. Срок беременности 40 недель.

Диагноз? Тактика врача?

 

 

Целъ занятия - изучить клинические проявления, диагностику, терапию и профилактику предлежания плаценты и преждевременной отслойки плаценты.

Место занятия - палата патологии беременных, родильный зал.

Оснащение - таблицы и рисунки по теме, муляжи различных степеней предлежания плаценты, кожно-головные щипцы, лекарственные препараты.

План организации занятия:

1. Организационная часть; обоснование темы - 5 мин.

2. Контроль исходного уровня знаний по теме- 30 мин.

3. Клинический разбор двух историй родов; обоснование диагноза, терапия и т.д., выполнение практических навыков _ 40 мин.

4. Итоги занятия, оценка знаний студентов, домашнее задание _ 10 мин.

 

Содержание занятии: Дать определение предлежания плаценты /это такое положение плаценты, когда она частично или полностью перекрывает область внутреннего зева/. Частота случаев - 0,01-0,39%. Причины предлежания: хронический эндометрит, дегенеративные изменения в миометрии после абортов, позднее проявление протеолитических ферментов трофобласта, рубцы на матке, опухоли матки, завороченная плацента - плацента рефлекса.

Классификация: полное предлежание и неполное. Центральное, боковое и краевое, шеечное, низкое расположение плаценты при полном раскрытии край плаценты в области

нижнего маточного сенгмента. Определение степени предлежания /находится в прямой зависимости от степени раскрытия маточного зева/. Степень предлежания уточняется при проходимости канала Шейки матки или раскрытии на 3см.цервикальное и истмико-цервикальное прикрепление плаценты(шеечная беременность).

Патологические акушерские кровотечения можно разделить на 4 группы:

1. Кровотечения во время беременности: внебольничные аборты, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, опухоль шейки матки, нарушение свертывания крови, кровотечения при спонтанном (атипичном) разрыве матки с рубцом после кесарева сечения или травмы.

2. Кровотечения в родах: предлежание плаценты, преж­девременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сократительной функции матки в третьем периоде родов /гипотония/, интимное прикрепление частичное и прира­щение плаценты, варикозное расширение вен половых органов, травма шейки матки, влагалища, а также нарушение сверты­вающей системы крови. Разрыв макти (типичные и атипичные).

3. Кровотечения в раннем послеродовом периоде: наруше­ние тонуса матки /гипотония или атония/, задержка в полости матки остатков плаценты, травма родовых путей, опухоль матки, нарушение свертывающей системы КРОВИ,разрыв матки.

4. Кровотечения в позднем послеродовом периоде: плацен­тарный полип, эндометрит, субинволюция и опухоли матки.

Клиника: Из особенностей клинического проявления сле­дует подчеркнуть, что всякое кровотечение в сроки беремен­ности свыше 20-25 недель при отсутствии морфологических изменений в шейке и влагалище должно рассматриваться как возможное предлежание плаценты. Маточное кровотечение – это единственный клинический признак предлежания плаценты. Темп кровотечения и величина кровопотери не всегда определяют степень предлежания. Кровотечение всегда связано с нару­шением целости межворсинчатых синусов, поэтому в возник­новении кровотечения важная роль принадлежит характер родовой деятельности. Кровотечения при предлежании плаценты возникают чаще с 28-29 недель, так как в этот период идет формирование нижнего маточного сегмента. Они носят волно­образный характер. Даже небольшие кровотечения ведут к анемии. Диагноз ставится с абсолютной точностью только при раскрытии маточного зева не менее чем на 3-4 см.

Вспомогательные методы диагностики: контрастная вазо­графия, цистография, ультразвук, радиоизотопный метод. Вла­галищное исследование проводить только при полностью подготовленной операционной.

Течение беременности, ведение родов: Даже при незна­чительных кровяных выделениях из половых путей беременных помещают в стационар, где они находятся до родов или до снятия диагоза "предлежание плаценты". В стационаре необ­ходимо выработать индивидуальный план ведения родов.

Центральное предлежание плаценты независимо от интенсивности кровотечения является абсолютным показанием для кесарева сечения в любом сроке беременности. При боковом и краевом предлежании плаценты эффективный метод остановки крово­течения - вскрытие плодного пузыря и при необходимости ­применение кожно-головных щипцов по Иванову. Груз - не более 400 г. При тазовом предлежании можно низвести ножку и подвесить груз до 400 г., при этом экстракцию плода за ножку ни в коем случае не производить. При отсутствии родовой деятельности, незначительном кровотечении и малом сроке беременности назначаются гемотрансфузия, вещества, блоки­рующие сократительную деятельность матки, повышающие свер­тываемость крови /викасол, желатина, сухая плазма, свежая кровь и др./.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

причины: предрасполагающие /пожилой возраст, гиперто­ническая болезнь, токсикозы второй половины беременности, в частности, нефропатия, хронический нефрит, инфекции. Это те моменты, которые вызывают патологические изменения в спи­ральных артериях матки. Нельзя отрицать возможность травмы физической, психической/, так как на фоне изменений, происшедших в терминальных отделах сосудов плацентарной площадки, последние становятся хрупкими, теряют эластич­ность, что способствует разрыву их даже при небольших воздействиях механических факторов, изменении давления в маточных сосудах или в амниотической полости. Разрыв спиральных сосудов и сосудов децидуа ведет к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве и образованию ретроплацентарной гематомы.

Клиника: Часто острое начало, резкие локальные боли в животе нарастающее напряжение матки, прогрессирующая ане­мизация беременной, явления внутриутробной гипоксии плода, иногда наружное кровотечение из матки, изменение кон­фигурации матки, затруднение в пальпации частей плода. При болевом шоке нарушение гемодинамики не соответствует степени кровопотери.

Лечение: Если преждевременная отслойка сопровождается нарастанием картины внутриматочного кровотечения, необходимо немедленно произвести кесарево сечение. После опорожнения матки решить вопрос о сохранении органа /так как матка Кювелера теряет тонус, сократительную способность и нередко возбудимость, наступает гипо- или атония матки/. Кровотечение из матки при преждевременной отслойке зависит не только от снижения тонуса матки, пропитанной кровью, но и от нарушения свертывающей системы крови.

К этому ПРИВОДЯТ:

а/отложение фибрина в ретроплацентарной гематоме;

б/ поступление из поврежденной матки в кровяное русло веществ типа тромбопластинов и фибринолизинов, т.е. активаторов свертывающей и фибринолитической систем.

Сгусток крови спо­собен адсорбировать фибриноген крови, поэтому развивается гипо- или афибриногенемия. Часто эти два. фактора сочетаются. Если преждевременная отслоейка плаценты произошла при полном открытии маточного зева и есть условия для наложения акушерских щипцов или извлечения плода за тазовый конец, применение этих операций является обязательным с последующим лечением гипо- или афибриногенемии.

В случае отсутствия таких беременных в отделении необходимо провести разбор истории из архивного материала, которые демонстрировали бы клинику данного патологического состояния и проводимые лечебные мероприятия.

Контрольные вопросы:

1. Что такое нормальное расположение плаценты?

2. Причины атипичных расположений /предлежаний/ плаценты.

З. Какие существуют формы предлежания плаценты?

4. Течение беременности при предлежании плаценты.

5. Meтоды диагностики предлежания плаценты.

6. Тактика врача в родах при неполном предлежании плаценты.

7. Тактика врача в родах при краевом предлежании плаценты.

8. Тактика врача в родах при центральном предлежании плаценты.

9. Методы профилактики предлежания плаценты.

10. Что такое преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты? причины данной патологии.

11. Клиническая картина и методы диагностики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

12. Тактика врача при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты при беременности и в первом периоде родов.

1З. Тактика врача при данной патологии во втором периоде родов.

14. Диагностика и тактика при подозрении на разрыв матки.

15. Методы профилактики данной патологии.

 

Задачи:

задача 1.

Повторнобеременная. Срок беременности ЗО недель. Внезапно, без видимых причин появились кровянистые выделения из влагалища. Через день кровотечение усилилось. При влагалищном исследовании шейка матки закрыта, кровотечение усилилось. Поставить диагноз. Определить тактику врача.

Задача 2.

Повторнородящая. С началом срочных родов появились кровянистые выделения из влагалища. При влагалищном исследо вании шейка матки раскрыта на 6 см, внутренний зев ее на l/З перекрыт шероховатой тканью плаценты. На остальном участке пальпируется плодный пузырь. Родовая деятельность активная. Поставить диагноз. Определить тактику врача.

Задача 3.

Роженица доставлена каретой" скорой помощи" в родильный дом с обильным маточным кровотечением. Роды срочные, вторые. Каждая схватка сопровождается кровотечением из влагалища. Роденица анемизирована. При развернутойоперационной сделано влагалищное исследование. Шейка матки раскрыта на 6 см. на всем протяжении внутренного зева предлежит плацента. Кровотечение усилилось. Поставить диагноз. Определить тактику врача.

Задача 4.

Роженица с доношенной беременностью доставлена в родильный зал с жалобами на резкие, распирающего характера боли в животе. Боли начались час назад. Появилась рвота, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами. Пульс частый - 100 ударов в минуту, А/Д - 100/60 мм. рт. ст. при пальпации матка напряжена, плотная, резко болезненная. Сердцебиение плода не прослушивается. При влагалищном исследовании маточный зев закрыт. Кровянистых выделений из матки нет. Поставить диагноз. Определить тактику врача.

Список литературы:

Бакшеев н.с. Маточные кровотечения. Киев. 3доровье, 1974год. Бодяжина В.И. Акушерство. - М.,Медицина, 1970.

Жорданиа И.Ф. Учебник акушерства. -М.,Медгиз, 1964. Михайленко Е.Т. Патологическое акушерство. - Киев. Вища школа, 1976 год.

Персианинов Л.С. Акушерский семинар, т.1 - Ташкент, Медгиз, 1973 год.

Петченко А.И. Акушерство. - Киев, Медгиз, 1963 год. Медицинская помощь при основных видах акушерских кровотечений (методические рекомендации) М.1977 г.

Резолюция пленума правления всесоюзного общества акушеров и гинекологов-1986 г.