Интенсивная терапия и реанимация

Интенсивная терапия и реанимация

Под интенсивной терапией следует понимать комплекс лечебных меро­приятий у больного, у которого жизненно важные функции нару­шены настолько, что без искусст­венной их компенсации он сущест­вовать не может. Основной прин­цип интенсивной терапии — заме­щение утраченной или резко нару­шенной функции. Важная особен­ность интенсивной терапии — ее посиндромный характер.

Основной задачей детского отде­ления интенсивной терапии стома­тологического профиля являются профилактика развития возможных побочных реакций, нарушения ды­хания и кровообращения у наркоти­зированного и оперированного ре­бенка и их своевременное устране­ние. Обязательное условие — непре­рывное наблюдение за ребенком. В течение первых суток наблюдение за общим состоянием детей, опери­рованных под наркозом, должно проводиться врачами-анестезиоло­гами и сестрами-анестезистами.

В послеоперационном периоде надежное болеутоление обеспечи­вает профилактику осложнений.

Болевой синдром при челюстно-лицевых операциях вызывает не только страдания ребенка, но и уг­нетение функции дыхания, наруше­ние акта глотания, изменение газо­вого состава крови, электролитного равновесия и расстройство гемоди­намики.

Операционная травма и общая анестезия на фоне имевшихся дооперационных нарушений отдель­ных функций, вызванных стомато­логическими заболеваниями, при­водят к определенным изменениям основных жизненно важных функ­ций детского организма. Осложне­ния, которые могут возникнуть во время наркоза и операции, усугуб­ляют физиологические сдвиги у де­тей в послеоперационном периоде.

Восстановительный период у де­тей после стоматологических опе­раций имеет специфические осо­бенности, обусловленные локализа­цией челюстно-лицевой патологии, характером и объемом вмешатель­ства. После оперативного вмешате­льства в полости рта, на лице и шее вследствие операционной травмы, раздражающего действия наркоти­ков на верхние дыхательные пути возможно скопление слюны, сли­зи, кровянистого отделяемого или крови.

После операции или наркоза ре­бенка обычно укладывают горизон­тально на бок или на живот. Груд­ные дети, склонные к срыгиванию, должны лежать в кровати с припод­нятым головным концом. Не следу­ет допускать, чтобы ребенок длите­льно находился в каком-либо од­ном положении, так как это ухуд­шает вентиляционно-перфузионные соотношения в легких и спо­собствует развитию инфекционных осложнений.

К возможным осложнениям по­слеоперационного периода отно­сятся нарушения дыхания и газооб­мена, сердечно-сосудистой деятель­ности, проявляющиеся тахикар­дией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, ги­пертермия, рвота, регургитация.

Во избежание аспирации и разви­тия острой дыхательной недостаточ­ности необходимо своевременное и тщательное удаление патологиче­ского отделяемого из полости рта и носоглотки. У детей с врожденными расщелинами губы и неба после операций наступает резкое измене­ние анатомо-физиологических усло­вий, которое неминуемо ведет к за­труднению дыхания. К таким же по­следствиям приводят быстро нарас­тающий реактивный отек тканей глоточного кольца, наличие сгуст­ков слизи и крови, появляющихся в носоглотке после отслойки и ушивания носовой слизистой оболочки. Поэтому контроль за спонтанным дыханием, особенно у детей грудно­го возраста, после операции имеет первостепенное значение в пред­упреждении послеоперационных осложнений. Подобный контроль за дыханием важен еще и потому, что у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, костными за­болеваниями височно-нижнечелюстного сустава, обширными опухо­лями в дооперационном периоде уже имеются нарушения легочной вентиляции. У таких детей в после­операционном периоде вследствие создания новых анатомо-физиоло­гических условий дыхательная недо­статочность может усугубляться, по­этому необходимо уделять большое внимание профилактике возможной дыхательной недостаточности в те­чение 2—3 сут и особенно в первые часы после операции. Очень важно сразу же после опе­рации обеспечить ребенку покой и сон, устранить болевой фактор, за­висящий от характера заболевания, его локализации и степени травма­тического вмешательства. Возмож­ны послеоперационные кровотече­ния. Возникновение их особенно опасно при операциях, проведен­ных в полости рта, поскольку это может привести к аспирации, час­тичной или полной обструкции ды­хательных путей.

В обеспечении благоприятного течения восстановительного перио­да большое значение имеет рацио­нальное питание, так как после стоматологических операций зна­чительно затрудняется прием пищи. Эти трудности и беспомощ­ность ребенка возрастают при нару­шении целостности лицевого ске­лета в результате резекции верхней или нижней челюсти, после опера­ций на небе, языке. У таких детей в результате нарушения целостности органов и тканей рта и лица нару­шается координированная работа мимических, жевательных мышц и мышц, участвующих в глотании. При соприкосновении пищи с опе­рационной раной могут усиливать­ся боли, экссудация, отек слизи­стой оболочки рта. При длительных и травматических операциях нару­шаются кислотно-основное состоя­ние, водно-солевой, белковый, уг­леводный и жировой обмен и требуется их коррекция. Поэтому кормление детей в послеопераци­онном периоде имеет важное значе­ние. Ребенка нужно постепенно адаптировать к приему жидкой и нераздражающей пищи.

Ослабленным детям в послеопе­рационном периоде можно назна­чать парентеральное питание: оно восполняет энергетический дефи­цит и создает лучшие условия для осуществления обменных процес­сов. Внутривенно вводят аминокис­лотные смеси, гидролизаты белка, плазму, электролиты, витамины. Назначение жировых эмульсий в виде клизм в комплексе интенсив­ной терапии детей с гнойно-септи­ческими заболеваниями челюстно-лицевой области способствует более быстрой стабилизации гомеостаза при данной патологии.

Возможные осложнения в после­операционном периоде — наруше­ния дыхания и газообмена, наруше­ние сердечно-сосудистой деятель­ности, проявляющиеся тахикар­дией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, ги­пертермия, рвота, регургитация. После эндотрахеального наркоза иногда наблюдаются появление осиплости голоса, развитие ларин­гита, трахеита, подсвязочного отека гортани.

Общая анестезия может сенсиби­лизировать организм ребенка с со­путствующей аллергической пато­логией и способствовать развитию осложнений аллергического харак­тера (отек гортани, легких, голов­ного мозга, различных высыпаний

на коже и слизистой оболочке). Во

 

избежание перечисленных ослож­нений в послеоперационном пери­оде дети должны находиться под особым наблюдением, чтобы при необходимости можно было при­нять экстренные меры.. Любые от­клонения в течении восстановите­льного периода у детей должны своевременно регистрироваться и правильно оцениваться с точки зре­ния патогенетически обоснованной терапии.

Реанимация в поликлинике. При любых стоматологических вмешате­льствах независимо от вида обезбо­ливания возможны самые непред­виденные серьезные осложнения: обморок, сердечно-сосудистый кол­лапс, аллергический и токсический шок, остановка дыхания и сердца. Это может быть вызвано развитием эмоционального или аллергическо­го шока, болевой реакцией или кровопотерей. При подобных ситу­ациях необходимо срочное и после­довательное проведение реанима­ционных мероприятий.

Обморок — это внезапное прояв­ление малокровия головного мозга, которое выражается в потере созна­ния и расстройстве чувствительно­сти. В большинстве случаев причи­ной обморока является остро раз­вившееся рефлекторное падение сосудистого тонуса. Обморок име­ет три последовательные стадии:

1) предвестников (дискомфорт, нарастающая слабость, головокру­жение, тошнота, неприятные ощу­щения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах);

2) нарушение сознания (падение артериального давления, брадикардия до 40—50 ударов в минуту, кожные покровы и видимые слизи­стые оболочки бледнеют, подкож­ные вены спадаются, пульс слабый. Сознание теряется на несколько минут, в тяжелых случаях на 30— 40 мин. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги;

3) стадия восстановления.

Профилактика. Необходимо со­здать спокойную обстановку в отде­лении, расстегнуть пациенту ворот одежды для устранения раздраже­ния каротидного синуса, освобо­дить от одежды, стесняющей дыха­ние.

Лечение. Для улучшения крово­снабжения головного мозга нужно быстро уложить ребенка в горизон­тальное положение с несколько приподнятыми ногами, запроки­нуть голову назад для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей. Для возбужде­ния дыхательного и сосудодвигательного центров надо дать ребенку понюхать пары нашатырного спир­та. При затянувшемся обмороке подкожно или внутримышечно вво­дят 10 % раствор кофеина из расче­та 0,1 мл на 1 год жизни, кордиа­мин — 0,1 мл на 1 год жизни ребен­ка. Обеспечивают покой, наблюде­ние.

Сердечно-сосудистый коллапс. Это временное наступающее состо­яние сердечной слабости и сосуди­стой недостаточности.

Клиническая картина. Сознание сохранено, может быть затемнен­ным, спутанным, отмечаются рез­кая бледность, цианоз, общая сла­бость, ощущение холода, озноб, чувство жажды, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс час­тый, нитевидный, холодный лип­кий пот. Ребенок вялый, адинамичный, апатичный.

 

Коллапс — проявление острой сосудистой недостаточности кро­вообращения, характеризующееся учащением и ослаблением пульса при сохранении сознания. Проис­ходит резкое снижение тонуса сосу­дов, вследствие чего появляется не­соответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом цир­кулирующей крови. Значительная часть крови выключается из систе­мы кровообращения, застаивается в капиллярной сети, обусловливая понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объема. Развивается циркуляторная гипотензия.

У ребенка отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, язык сухой, зрачки расширены, мышцы рас­слаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холод­ный липкий пот, вялость, адинамичность.

Профилактика коллапса при местной анестезии: 1) адекватное обезболивание; 2) профилактика стрессовых ситуаций при лечении; 3) учет факторов риска (аллергия, перенесенные инфекционные забо­левания и др.).

Лечение. Ребенку следует при­дать горизонтальное положение с запрокинутой головой, дать поню­хать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 10 % раствор ко­феина, кордиамин, коразол в воз­растной дозировке.

Коллапс от обморока отличается сохранным сознанием, но возник­новение коллаптоидного состояния порой влечет за собой очень тяже­лые органические изменения в от­личие от обморока, который может купироваться без посторонней по­мощи и не оставить никаких по­следствий. В случае коллапса сто­матологическое вмешательство у пациента в условиях поликлиники должно быть отменено.

В практике стоматолога часто встречаются больные, страдающие заболеваниями аллергического генеза, и количество их ежегодно уве­личивается. Осложнения, возника­ющие при лечении данной катего­рии детей, могут носить угрожаю­щий жизни больного характер. Ал­лергические реакции могут вызы­вать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и ма­териалы.

Аллергическая реакция медлен­ного типа может выражаться в появлении кожного зуда, мелкоточеч­ной сыпи на кожных покровах без нарушения функции жизненно важных органов. Такие проявления аллергии могут быть купированы введением или приемом внутрь антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, димедрол) в возраст­ных дозировках.

Аллергические реакции, возника­ющие в течение нескольких секунд, минут или часов после контакта с аллергеном, требуют проведения экстренных мероприятий по преду­преждению развития анафилакти­ческого шока.

Наиболее частыми клиническими проявлениями реакции немедлен­ного типа являются крапивница, отек Квинке. Самой грозной аллер­гической реакцией гиперчувстви­тельности немедленного типа явля­ется анафилактический шок. Часто­та развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препара­тов, употребления пищевых продук­тов и укусов насекомых. Это самое тяжелое и грозное проявление ал­лергической реакции, возникающей в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют основного значения.

Анафилактический шок на стома­тологическом приеме чаще всего развивается после введения ребенку раствора местного анестетика. Кли­нические варианты анафилактиче­ского шока: 1) кардиоваскулярный (основной признак — резкое сни­жение артериального давления); 2) асфиксический (характеризуется удушьем в результате бронхоспазма, отека гортани); 3) церебраль­ный (резкая головная боль, возбуж­дение, судороги, потеря сознания); 4) абдоминальный (боли в области живота, тошнота, рвота).

В любом случае при появлении у ребенка после введения лекарст­венных препаратов чувства жара, беспокойства, возбуждения, кожно­го зуда, общей слабости, покрасне­ния лица, крапивницы, кашля, за­трудненного дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в области живота необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности:

• немедленно прекратить вмеша­тельство местного характера;

• уложить больного на кушетку — голову повернуть набок, ноги приподнять;

• очистить полость рта;

• ввести внутримышечно 0,3— 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина;

• одновременно вызвать бригаду скорой помощи;

• до прибытия специалистов посто­янно проводить контроль за арте­риальным давлением, пульсом, дыханием;

• если состояние больного после введения адреналина не улучша­ется, необходимо внутривенно ввести следующие препараты:

преднизолон 30—120 мг или дексаметазон, 2 % раствор супрастина (1—2 мл), 0,1 % рас­твор тавегила (2 мл), при за­труднении дыхания медленно вводят 2,4 % раствор эуфиллина (5—10 мл), разбавив его в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, можно повто­рить инъекцию 0,1 % раствора адреналина (0,5 мл).

 

Профилактика шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Вы­сокая степень риска у больных, страдающих аллергическими и инфекционно-аллергическими забо­леваниями (ревматизм, бронхиаль­ная астма, коллагенозы, экзема и т.д.), поливалентной медикаментоз­ной аллергией.

Такие больные должны быть про­консультированы аллергологами с подбором препаратов для обезболи­вания.

При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местноанестезирующие препараты и про­тивопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведе­ние местного проводникового обез­боливания 1 % раствором димедро­ла или супрастина (до 3 мл). Ре­зультаты лечения пациентов с ал­лергией улучшаются, если будут четко отработаны диагностический процесс, мониторинг, повысится оснащенность стоматологических кабинетов, а все врачи и их помощ­ники, кроме постоянной насторо­женности в отношении анафилак­тического шока, будут всегда гото­вы оказать неотложную помощь.

Изучая пограничные состояния человеческого организма, необхо­димо четко себе представить кли­ническую картину каждого из них, так как на дифференциальную диа­гностику в экстремальной ситуации отпущено очень мало времени.

Основные показатели оценки критического состояния: сознание, дыхание, пульс, зрачки, кожные покровы, артериальное давление.

Токсический шок — это состоя­ние, которое может быть вызвано передозировкой местных анестети­ков (превышение пороговой дозы, инъекция в сосуд, в воспаленные ткани; быстрая инъекция). При инъекции в нижнеальвеолярную артерию анестетик через внутрен­нюю сонную артерию может по­пасть в головной мозг и вызвать тя­желую нейротоксическую реакцию. При системном воздействии мест­ные анестетики подавляют проведе­ние возбуждения в сердце и в ЦНС.

Симптомы интоксикации мест­ными анестетиками: головокруже­ние, дрожь, шум в ушах, судороги, учащенное дыхание, кома. Со сто­роны сердечно-сосудистой систе­мы — учащение пульса, подъем давления, покраснение кожи, затем урежение пульса и падение АД вплоть до остановки сердца.

Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, соблю­дение пороговых доз, мониторинг дыхания и сердечно-сосудистой де­ятельности у пациентов с фактора­ми риска.

Лечение. Следует прекратить дальнейшее введение анестетика, придать ребенку горизонтальное положение, ингаляции кислорода. Симптоматическая терапия (ни­троглицерин, сердечные гликозиды, внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, кровезамените­ли, мочегонные).

Терминальное состояние — это критический уровень расстройства жизнедеятельности организма. В нем различают предагонию, агонию и клиническую смерть. Предагония характеризуется спутанным созна­нием, отсутствием артериального давления, наличием пульса только на сонных и бедренных артериях, одышкой, цианозом или бледно­стью кожных покровов и слизистых оболочек.

Агональное состояние — отсутст­вие сознания и глазных рефлексов, резкое ослабление пульса на маги­стральных артериях, нарушение сердечного ритма, дыхание патоло­гическое, аритмичное, атонального типа.

Клиническая смерть диагности­руется в момент полной остановки кровообращения и дыхания. Это обратимая утрата жизненно важных функций организма — кровообра­щения, дыхания, функциональной активности ЦНС. Симптомы: от­сутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, сердечных то­нов (асистолия), максимально ши­рокие зрачки без реакции на свет, арефлексия. Если больной не ды­шит (нет экскурсии грудной клет­ки), не прослушиваются дыхатель­ные шумы, не осязается дыхание), надо положить его на твердую по­верхность так, чтобы голова и серд­це находились на одном уровне, т.е. запрокинуть голову в крайне разгибательное положение для обеспече­ния свободной проходимости верх­них дыхательных путей, зажать ноздри больного, плотно обхватить гу­бами его рот и сделать несколько вдуваний, следя за поднятием груд­ной клетки, затем прощупать пульс, а если он отсутствует, установить руки на границе средней и нижней трети грудины, не касаясь пальца­ми грудной клетки, сделать 15 на­давливаний (компрессий).

При условии реанимации вдвоем соотношение 1:5 (1 вдувание и 5 надавливаний на грудину). Сделав 6 циклов, надо проверить наличие пульса и дыхания повторно.

В атмосферном воздухе содер­жится 20,9 % кислорода, 0,03 % уг­лекислого газа, 79 % азота, осталь­ное — водяные пары и разные при­меси. В выдыхаемом человеком воздухе содержится 16,3 % кисло­рода, 4 % углекислого газа, 79,7 % азота, остальное — водяные пары и примеси. Принцип искусственного дыхания основан на вдувании в нос или рот ребенка выдыхаемого реа­ниматором воздуха, в котором кис­лорода достаточно для хорошей оксигенации крови. Эффективное ис­кусственное дыхание обеспечивает хорошую элиминацию углекислоты из организма, способствуя уменьшению ацидоза и улучшая газооб­мен.

Искусственное кровообращение с помощью наружного массажа сердца. Принцип наружного массажа сердца основан на ритмичном сдавлении его между грудиной и позвоночни­ком. При сжатии желудочков сердца кровь проталкивается в крупные со­суды и поступает в мозг. У детей грудного возраста реаниматор, стоя лицом к лицу ребенка, ладонями ох­ватывает грудную клетку с обоих бо­ков (большие пальцы наложены кончиками друг на друга), осущест­вляет компрессию грудины и ее средней части, у детей младшего возраста — одной ладонью с при­поднятыми пальцами, у детей стар­шего возраста — двумя ладонями, наложенными друг на друга. Наруж­ный массаж обязательно должен со­четаться с искусственным дыхани­ем. Об эффективности реанимации свидетельствуют сужение зрачков, порозовение слизистых оболочек и кожи, появление пульсовых толчков на сонной артерии. Если дыхания и пульса нет, сердечно-легочную реа­нимацию следует продолжать до прибытия скорой помощи.