Топографоанатомическое обоснование операций на голове

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И

Ни одна область человеческого тела не является такой сложной для хирурга, как область черепа. Именно в полости черепа хирургу иногда приходится оперировать «вслепую», используя сложную диагностическую и лечебную аппаратуру, нередко прибегая к математическим расчетам с учетом особенностей строения черепа у различных конституциональных типов людей, с разработкой четкого плана операций.

Большое практическое значение для операций на черепе и головном мозге имеет форма головы, ее типовые особенности, которые, в известной степени, определяют оперативные доступы и приемы в каждом отдельном случае.

В мозговом отделе головы выделяют два отдела – свод и основание. Они отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги, сосцевидным отростком, верхней выйной линией и наружным затылочным бугром.

В своде черепа выделяют:

- лобно-теменно-затылочную область (границы: спереди – надглазничный край; сзади – верхняя выйная линия; боковые отделы – верхняя височная линия);

- височную область (границы: снизу – скуловой дугой, сверху – верхняя височная линия теменной кости);

- область сосцевидного отростка (границы: сверху – продолжение скуловой дуги; спереди и сзади – очертания сосцевидного отростка).

В лобно-теменно-затылочной области выделяют три слоя жировой клетчатки: подкожная, подапоневротическая и поднадкостничная. Самый поверхностный слой – подкожно-жировая клетчатка имеет ячеистое строение, благодаря наличию соединительно-тканных перегородок, связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем. В связи с этим при кровоизлиянии в этот слой, будет наблюдаться припухлость с четкими очертаниями, в пределах одной-двух ячеек. Подапоневротическое клетчаточное пространство отграничено местами прикрепления апоневроза (спереди – сухожилие лобного брюшка прикрепляется по границе надглазничного края, сзади – сухожилие затылочного брюшка прикрепляется по верхней выйной линии, по бокам – по верхней височной линии теменной кости). Таким образом, сухожильный шлем прикрепляется по границам лобно-теменно-затылочной области, и гематома подапоневротической клетчатки будет разлитой припухлостью в пределах границ данной области. Поднадкостничная клетчатка располагается в пределах каждой, отдельно взятой кости свода черепа, поскольку надкостница срастается с костью по швам. В связи с этим поднадкостничная гематома будет иметь вид припухлости, отграниченной швами.

Поскольку первые три слоя области – кожа, подкожно-жировая клетчатка и сухожильный шлем – связаны соединительно-тканными перемычками, а апоневроз располагается рыхло относительно костей свода черепа, то при травме головы могут наблюдаться скальпированные раны, при которых слой мягких тканей легко отделяется от надкостницы.

Следующая особенность строения касается кровоснабжения различных тканей головы. Кровеносные сосуды многочисленны и идут в восходящем направлении радиально к темени в составе трех основных групп. Между сосудами данных групп образуется большое количество анастомозов. Причем сосуды в этой в этой области проходят над апоневрозом, а не под ним, в отличие от сосудов других областей тела человека. Ранения мягких тканей мозгового отдела головы сопровождаются значительным кровотечением, т.к. сосуды проходят в соединительно-тканных перемычках и плотно связаны с ними своей стенкой. Вследствие этого травмированные сосуды не спадаются, как обычно, а зияют при разрезе. Это же препятствует и быстрому формированию тромба. В связи с этим остановить кровотечение из сосудов мягких тканей головы кровоостанавливающими зажимами чрезвычайно трудно.

Своеобразен и венозный отток в области головы, благодаря наличию четырех этажей вен головы:

- вены мягких тканей головы (внечерепная система вен);

- костные вены губчатого вещества костей черепа (диплоэтические вены);

- синусы твердой мозговой оболочки;

- вены головного мозга.

Первые три этажа вен головы связаны между собой эмиссарными венами, а мозговые вены непосредственно впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки. Поскольку в венах головы отсутствует система клапанов, возможен ретроградный ток крови по венам, что определяет регуляцию внутричерепного давления. Это объясняет возможность распространения инфекции (инфекционных эмболов) из мягких тканей головы в мозговые оболочки с последующим развитием инфекционного тромбоза венозных синусов твердой мозговой оболочки, менингита и других тяжелых внутричерепных осложнений.

Однако, богатое кровоснабжение мозгового отдела головы имеет и положительное значение, заключающееся в том, что раны головы заживают быстрее, значительно сильнее сопротивляются развитию инфекции по сравнению с тканями других областей. По этой же причине хорошо приживаются даже большие лоскуты мягких тканей головы при скальпированных ранах головы.

Особенностью строения костей области является то, что они имеют трехслойное строение:

- наружная компактная пластинка;

- губчатое вещество;

- внутренняя компактная пластинка (стекловидная пластинка).

Отмечено, что при травмах головы внутренняя компактная пластинка костей повреждается чаще и в большей степени, чем наружная.

Височная область имеет свои особенности строения, что обусловливает тактику хирургического вмешательства. В ней также выделяют три слоя жировой клетчатки:

- подкожно-жировой слой (рыхлый);

- межапоневротическое клетчаточное пространство;

- подапоневротическое клетчаточное пространство.

Собственная фасция височной области имеет вид апоневроза и прикрепляется сверху – по границе области, снизу делится на два листка – поверхностный и глубокий, которые прикрепляются к передней и задней поверхностям скуловой дуги, соответственно. Между этими листками располагается межапоневротическая рыхлая клетчатка. Под височным апоневрозом располагается подапоневротическая рыхлая клетчатка, которая сообщается под скуловой дугой с подвисочной ямкой лицевого отдела головы и со щечной областью по ходу височного отростка жирового комка Биша. Височная мышца начинается широким основанием от верхней границы области. Волокна ее сходятся книзу и образуют сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку и переднему краю ветви нижней челюсти. Сухожилие височной мышцы настолько прочно, что при операции в этой области приходится вместо рассечения этого сухожилия перепиливать венечный отросток нижней челюсти. Особенностью строения чешуи височной кости является истончение губчатого вещества и хрупкость внутренней стекловидной пластинки, на внутренней поверхности которой располагается средняя оболочечная артерия из верхнечелюстной артерии (система наружной сонной артерии).

Сосцевидный отросток височной кости располагается непосредственно позади и книзу от наружного слухового прохода. В толще этого отростка располагаются сосцевидные ячейки, располагающиеся, главным образом, в задней и нижней частях сосцевидного отростка и достигающие наибольшей величины в области его верхушки. Верхняя часть этих костных полостей образует сосцевидную пещеру, связанную проходом с полостью среднего уха. Иными словами, пещера сосцевидного отростка рассматривается как отросток барабанной полости. Таким образом, среднее ухо и его добавочные полости образуют одну воздухоносную систему, которая наполняется воздухом через евстахиеву трубу. При возникновении воспалительного процесса в среднем ухе воспалительный выпот не может оттекать через внутреннее отверстие евстахиевой трубы вследствие его узости и слипания краев отверстия за счет отека слизистой оболочки. В силу этого в среднем ухе образуется герметично замкнутое пространство, в котором и скапливается воспалительный экссудат. При накоплении экссудата и повышения давления в среднем ухе он направляется в пещеру и затем разливается по ячейкам сосцевидного отростка с формированием гнойного мастоидита. Удаление экссудата возможно только через переднюю стенку пещеры сосцевидного отростка. Пещера сосцевидного отростка проецируется на боковую стенку сосцевидного отростка в области трепанационного треугольника Шипо. Сверху треугольник отграничен продолжением скуловой дуги, сзади – сосцевидным гребешком, спереди – задним краем наружного слухового прохода. Этот треугольник служит местом трепанации сосцевидного отростка. Для проекции внутрикостных образований сосцевидного отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на четыре квадранта:

- переднее-верхний (сосцевидная пещера);

-передне-нижний (канал лицевого нерва);

- заднее-верхний (задняя черепная ямка);

- задне-нижний (сигмовидный венозный синус).

Выделяют три типа сосцевидного отростка:

- пневматический (воздухоносный, имеет пещеру и сосцевидные ячейки по периферии);

- склеротический (представлен губчатым костным веществом);

- смешанный (имеет пещеру, а по периферии – губчатое костной вещество).

В полости черепа под костями свода и основания послойно располагаются оболочки головного мозга и расположенные между ними межоболочечные пространства. Выделяют следующие оболочки головного мозга:

- твердая мозговая оболочка (рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа). Она легко расщепляется на два листка, причем поверхностный листок нередко используется для пластического замещения дефекта твердой мозговой оболочки. Участвует в формировании отрогов твердой мозговой оболочки и венозных синусов);

- паутинная мозговая оболочка (проходит поверх борозд и извилин головного мозга);

- мягкая мозговая оболочка (вплотную прилежит к головному мозгу, заходит во все борозды и выстилает изнутри желудочки головного мозга, образуя их сосудистые сплетения. Выделяют боковые желудочки головного мозга, которые посредством отверстия Монро связаны с третьим желудочком. Последний через Сильвиев водопровод сообщается с полостью четвертого желудочка, сообщающегося посредством трех отверстий – Можанди и Люшка с большой цистерной головного мозга. При облитерации этих отверстий нарушается отток ликвора в субарахноидальное пространство спинного мозга и развивается внутренняя гидроцефалия. На уровне отверстия Монро – верхний блок, Можанди и Люшка - нижний блок).

Между ними выделяют:

-эпидуральное пространство (располагается между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой. В нем проходят крупные оболочечные сосуды, при травме которых формируются эпидуральные гематомы);

- субдуральное пространство (располагается между твердой и паутинной мозговыми оболочками. При травме сосудов формируются субдуральные гематомы);

- субарахноидальное пространство (формируется между паутинной и мягкой мозговыми оболочками, заполнено ликвором и сообщается с желудочками головного мозга с одной стороны и одноименным пространством спинного мозга – с другой. При травме головы или геморрагических инсультах может возникать субарахноидальное кровоизлияние).

Особенностью кровоснабжения головного мозга является формирование артериального кольца (Виллизиева круга). Оно замыкается анастомозами между передними мозговыми артериями и между средними и задними мозговыми артериями.