ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИПомимо лицевого нерва лицевой отдел головы иннервируется тройничным нервом (смешанные двигательные нервы к жевательной мускулатуре и чувствительные нервы). I ветвь - глазничный нерв поступает в глазницу через верхнюю глазничную щель и иннервирует часть твердой мозговой оболочки, слезную железу, слизистую носа, внутренний угол глаза, надбровные дуги. Зона иннервации – выше глазницы и ее верхняя стенка. II ветвь – верхнечелюстной нерв выходит из полости черпа через круглое отверстие и иннервирует среднюю часть твердой мозговой оболочки, верхние зубы, область скуловой кости. Далее нерв выходит в щечную область в виде подглазничного нерва, который распадается на большое количество ветвей (малая гусиная лапка) и иннервирует верхнечелюстную пазуху, передние зубы верхней челюсти и кожу щеки. Зона иннервации – верхняя челюсть. III ветвь – нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие из полости черепа и располагается в межкрыловидном промежутке глубокой области лица. Зона иннервации – нижняя челюсть. Проекция выхода конечных ветвей тройничного нерва на поверхность лица (надглазничный, подглазничный и подбородочный нервы) соответствует вертикальной линии, проведенной через середину нижнего края глазницы. ТОПОГРАФИЯ ГЛУБОКОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА Границы: - снаружи: ветвь нижней челюсти. - спереди и медиально: бугор нижней челюсти. - сверху: наружное основание черепа, образованное большим крылом клиновидной кости. В этой области различают два промежутка: - височно-крыловидный (располагается между височной и латеральной крыловидной мышцами); - межкрыловидный (заключен латеральной и медиальной крыловидными мышцами). В клетчаточном пространстве височно-крыловидного промежутка располагаются крыловидное венозное сплетение и верхнечелюстная артерия. Крыловидное венозное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены рваного отверстия, а также посредством анастомоза, проникающего через нижнюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену. Это особенно актуально при распространении инфекционных эмболов с ретроградным током крови в полость черепа. От крыловидного сплетения кровь оттекает в позадинижнечелюстную вену, которая сливается с лицевой и обе впадают во внутреннюю яремную вену. Верхнечелюстная артерия отходит от наружной сонной артерии в околоушной слюнной железе, огибает шейку суставного отростка нижней челюсти и идет в поперечном направлении по наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы. В начальном отделе от нее отходят вверх – ушная глубокая артерия и средняя оболочечная артерия (проходит через остистое отверстие основания черепа), вниз – нижняя альвеолярная артерия (идет в канал нижней челюсти). От средней части верхнечелюстной артерии отходят щечная артерия (идет по передней поверхности щечной мышцы) и ветви ко всем жевательным мышцам: артерия к жевательной мышце (идет по ее внутренней поверхности), передняя и задняя глубокие височные артерии (идут вверх по передней поверхности височной мышцы), крыловидные артериальные ветви (к крыловидным мышцам). От конечного отдела, расположенного в крылонебной ямке, отходят: задние верхние альвеолярные артерии, клиновиднонебная артерия (через одноименное отверстие проникает в полость носа и отдает передние носовые артерии), нисходящая небная артерия (спускается по большому небному каналу в область твердого неба), артерия крыловидного канала (проходит через одноименный канал) и подглазничная артерия (проходит через подглазничный канал и отдает передние верхние альвеолярные артерии). В межкрыловидном клетчаточном пространстве располагаются нижнечелюстной нерв (III ветвь тройничного нерва) и его ветви). Выделяют четыре основные ветви: ушно-височный, щечный, язычный и нижний альвеолярный нервы. Ушно-височный нерв отходит от нижнечелюстного нерва сразу же по выходу последнего из полости черепа через овальное отверстие, проникает в околоушную слюнную железу. Далее с поверхностной височной артерией поднимается в височную область спереди от наружного слухового прохода. Иннервирует саму железу, наружный слуховой проход, барабанную перепонку. Щечный нерв прободает щечную мышцу и разветвляется в слизистой оболочке щеки. Нижний альвеолярный нерв располагается под латеральной крыловидной мышцей, идет в межкрыловидной фасции и входит в канал нижней челюсти. Язычный нерв располагается в межкрыловидной фасции между щечным и нижним альвеолярным нервами, к нему присоединяется chorda tympani (из лицевого нерва). ТОПОГРАФИЯ КРЫЛО-НЕБНОЙ ЯМКИ Границы: -сверху: клиновидная кость; - сзади: крыловидный отросток; - спереди: бугор верхней челюсти; - снутри: перпендикулярной пластинкой небной кости. Постепенно сужаясь книзу ямка переходит большой небный канал. Сообщения: посредством крылонебного отростка жирового комка Биша с щечной областью; через круглое отверстие посредством верхнечелюстного нерва со средней черепной ямкой; через нижнюю глазничную щель по ходу нижнеглазничной артерии с полостью глазницы; через крылонебный канал – с полостью рта; по ходу клиновиднонебной артерии через одноименное отверстие с полостью носа; с наружным основанием черепа. ТОПОГРАФИЯ ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА Находится кнутри от глубокой области лица и отграничено снаружи -медиальной крыловидной мышцей, снаружи и сзади - поперечными отростками шейных позвонков, снутри - боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами, разделяющими окологлоточное и заглоточное пространства. Прочной «шилодиафрагмой», образованной мышцами, начинающимися от шиловидного отростка и их фасциальными футлярами, окологлоточное пространство разделяется на передний и задний отделы. В заднем отделе проходят: снаружи – внутренняя яремная вена, снутри – внутренняя сонная артерия, языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный черепно-мозговые нервы. На границе окологлоточного и заглоточного пространств располагается верхний шейный узел симпатического ствола.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ ПЛАН 1. Внешние ориентиры, условные границы шеи. Деление на области и треугольники. 2. Послойное строение шеи: фасции и клетчаточные пространства. 3. Топография сонного треугольника и треугольника Пирогова. 4. Лечение флегмон и абсцессов шеи. 5. Трахеостомия. 6. Субтотальная субкапсулярная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. Верхняя граница шеи проводится в виде циркулярной линии по краю нижней челюсти, от угла нижней челюсти к верхушке сосцевидного отростка, по верхней выйной линии до наружного затылочного бугра. Нижняя граница соответствует условной линии, проведенной по краю рукоятки грудины, верхнему краю ключицы, от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка. Соответственно передним краям трапецевидной мышцы шея делится на переднюю и заднюю поверхности, а последняя по остистым отросткам шейных позвонков – на правую и левую области. На передней поверхности шеи выделяют надподъязычную и подподъязычную области, разделенные подъязычной костью. В надподъязычной области выделяют: - подподбородочный треугольник, ограниченный по бокам передними брюшками m. digastricus, а снизу – подъязычной костью. - поднижнечелюстной треугольник (парный), спереди и сзади ограниченный передним и задним брюшками m. digastricus, а сверху – краем нижней челюсти. Подподъязычной область грудино–ключично-сосцевидной мышцей разделяется на медиальную поверхность шеи (между внутренними краями мышцы) и латеральный треугольник шеи (по бокам от наружного края мышцы). В медиальной области выделяют: - сонный треугольник, границами которого являются сверху – заднее брюшко m. digastricus, медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально – внутренний край грудино–ключично-сосцевидной мышцы. - претрахеальный треугольник, ограниченный по центру срединной линией шеи, сверху и латерально верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, а снизу и латерально - внутренним краем грудино–ключично-сосцевидной мышцы. В латеральном треугольнике шеи выделяют: - лопаточно-ключичный треугольник (надключичный), ограниченный снизу – верхним краем ключицы, медиально – наружным краем грудино–ключично-сосцевидной мышцы, сверху – нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. - лопаточно-трапецевидный треугольник, границами которого являются медиально - наружный край грудино–ключично-сосцевидной мышцы, снизу - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, сверху – передний край трапецевидной мышцы. В целом, деление шеи на области и треугольники оправдано проецированием в них внутренних органов шеи и крупных сосудисто-нервных пучков. ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ ШЕИ Согласно послойному строению Шевкуненко выделил в области шеи пять фасций. - кожа: тонкая, подвижная, легко берется в складку. - подкожно-жировая клетчатка: рыхлая. - поверхностная фасция (1-я по Шевкуненко) в виде циркулярного футляра покрывает всю поверхность шеи, расщепляется на два листка и образует футляр для m. platisma. Под ней располагаются поверхностные и передние яремные вены шеи. Все подкожные вены шеи при интраоперационном повреждении зияют, из-за отрицательного давления воздух попадает в полость вены, и формируется воздушная эмболия. Поверхностная фасция свободно переходит на грудную клетку снизу и голову сверху. - поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я по Шевкуненко). Сверху прикрепляется к костным ориентирам верхней границы шеи, спускается вниз и образует футляры для подчелюстной слюнной железы, m. digastricus и мышц дна полости рта, грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц. Снизу срастается с наружной поверхностью рукоятки грудины и ключиц. Вглубь шеи формирует два фронтальных отрога к поперечным отросткам шейных позвонков и сагиттальный отрог – к остистым отросткам. Таким образом, шея анатомически делится на переднюю и заднюю области, а последняя – на правую и левую. Это ограничивает распространение флегмон по клетчаточным пространствам. - глубокий листок собственной фасции шеи (3-я по Шевкуненко) имеет вид трапеции. Сверху прикрепляется к подъязычной кости, снизу – к внутренней поверхности рукоятки грудины и ключиц, по бокам – лопаточно-подъязычной мышцей. Выражена в медиальной части подподъязычной области и образует футляры для грудино-подъязычной, щито-подъязычной, грудино-щитовидной и лопаточно-подъязычной мышц. По центру шеи 2-я и 3-я фасции срастаются, не доходя до грудины 1,5 см, и образуют белую линию шеи, которая используется для проведения оперативных доступов. - внутренностная фасция шеи (4-я по Шевкуненко) делится на два листка: париетальный, окружающий снаружи все органы шеи и по бокам формируя футляр для основного сосудисто-нервного пучка, и висцеральный, образующий капсулы для внутренних органов шеи. - предпозвоночная фасция (5-я по Шевкуненко) формирует футляры для длинных мышц головы и шеи, лестничных мышц и симпатического ствола, подключичного сосудисто-нервного пучка. Межфасциально формируются клетчаточные пространства шеи: - межфасциальное надгрудинное клетчаточное пространство: располагается между второй и третьей фасциями шеи над грудиной и ключицами, сверху отграничено белой линией шеи, с боков переходит в слепые мешки Груббера за грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В нем располагается яремная венозная дуга. - превисцеральное (претрахеальное) клетчаточное пространство располагается между листками третьей и четвертой фасциями шеи. Сообщается по передней стенке трахеи с передним отделом средостения. - ретровисцеральное (позадипищеводное) клетчаточное пространство располагается между четвертой и пятой фасциями шеи и сообщается сверху – с заглоточной клетчаткой, снизу – с задним отделом средостения. - клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка ограничено его футляром. Сообщается сверху – с основанием черепа, снизу с клетчаткой грудной полости. - клетчаточное пространство латерального треугольника шеи располагается между второй и пятой фасциями шеи. В нем располагается сверху – шейное сплетение, снизу – подключичные сосуды и плечевое сплетение. Сообщения реализуются по ходу подключичных артерий с подключичной и подмышечной областями. ТОПОГРАФИЯ СОННОГО ТРЕУГОЛЬНИКА Границы: сверху – заднее брюшко m. digastricus; медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; латерально – внутренний край грудино–ключично-сосцевидной мышцы. В данном треугольнике проецируется основной сосудисто-нервный пучок шеи по биссектрисе угла, образованного верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и внутренним краем грудино–ключично-сосцевидной мышцы. В него входят: - общая сонная артерия (слева отходит от дуги аорты, справа от плечеголовного ствола) располагается медиально и кнутри; - внутренняя яремная вена (берет начало от сигмовидного венозного синуса твердой мозговой оболочки и выходит из полости черепа через яремное отверстие задней черепной ямки) лежит латерально и кнаружи от артерии; - блуждающий нерв (покидает полость черепа через яремное отверстие) располагается кзади от сосудов и между ними задней поверхностью прилежит к ретровисцеральному клетчаточному пространству. На уровне V шейного позвонка (верхний край щитовидного хряща гортани) располагается зона бифуркации общей сонной артерии. Наружная сонная артерия проходит кнутри и медиально и на своем протяжении отдает ветви, а внутренняя сонная артерия располагается кнаружи и латерально, не отдает на шее ветвей и входит в полость черепа через передний отдел рваного отверстия, ложится по бокам турецкого седла в одноименной борозде и формирует передние и средние мозговые артерии. Наружная сонная артерия отдает на шее следующие ветви: - верхняя щитовидная артерия (верхняя гортанная артерия); - язычная артерия; - лицевая артерия; - задняя ушная артерия; - затылочная артерия; - восходящая артерия глотки. Сзади основного сосудисто-нервного пучка шеи кнутри от блуждающего нерва находится симпатический шейный ствол. В нем выделяют три основных узла верхний, средний и нижний, которые соединяются вертикальными нервными волокнами. Иногда выделяют добавочный узел. Верхний узел располагается на уровне 2-3 шейных позвонков, средний располагается на уровне 6-го шейного позвонка, промежуточный – на уровне 7-го, а нижний чаще всего сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел (в лестнично-позвоночном промежутке на уровне 1-го грудного позвонка). ТОПОГРАФИЯ ТРЕУГОЛЬНИКА ПИРОГОВА Границы: - медиально: свободный край челюстно-подъязычной мышцы; - латерально и снизу: сухожилие заднего брюшка m. digastricus; - сверху – подъязычный нерв. Дном треугольника является m. hyoglossus. Под ней располагается язычная артерия. ТОПОГРАФИЯ ЛЕСТНИЧНО-ПОЗВОНОЧНОГО ПРОМЕЖУТКА Позади нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагаются глубокие межмышечные промежутки шеи: - предлестничный промежуток, ограниченный сзади передней лестничной мышцей, спереди – mm. sternotyreoideus и . sternohyoideus. В нем располагаются нижняя луковица внутренней яремной вены, общая сонная артерия, блуждающий нерв, место слияния подключичной и внутренней яремной вен (венозный угол Пирогова). В левый впадает грудной лимфатический проток, в правый – правый лимфатический проток), диафрагмальный нерв. - лестнично-позвоночный промежуток, границами которого являются: снаружи – передней лестничной мышцей, снутри – длиной мышцей шеи, снизу – куполом плевры, сверху – сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка. В нем располагаются начальный отдел подключичной артерии, дуга грудного лимфатического протока, средний, промежуточный и нижний узлы симпатического ствола. - межлестничный промежуток, располагающийся между передней и средней лестничными мышцами. В нем располагается средний отдел подключичной артерии. В этих промежутках от подключичной артерии отходят: - внутренняя грудная артерия; - позвоночная артерия; - щитошейный ствол (нижняя щитовидная артерия, восходящая шейная артерия, поверхностная шейная артерия и надлопаточная артерия); - реберно-шейный ствол (глубокая артерия шеи, наивысшая грудная артерия); - поперечная артерия шеи). ХИРУРГИЯ ФЛЕГМОН И АБСЦЕССОВ ШЕИ Оперативный доступ на шее определяется локализацией флегмоны или абсцесса в определенном клетчаточном пространстве и проводится согласно внешним ориентирам. - Флегмона ложа подчелюстной слюнной железы: разрез проводится на 1 см книзу и параллельно краю нижней челюсти. - Флегмона основного сосудисто-нервного пучка шеи: разрез проводится по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. - Флегмона надгрудинного межапоневротического и превисцерального (претрахеального) клетчаточных пространств: вскрываются поперечным разрезом тканей параллельно краю яремной вырезки рукоятки грудины или нижним вертикальным разрезом по средней линии шеи. - Флегмона ретровисцерального (позадипозвоночного) клетчаточного пространства: разрез проводится по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. - Флегмоны клетчаточного пространства наружного треугольника шеи: вскрывается по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или поперечным разрезом на 1 см выше и параллельно ключице. Общие принципы оперативного лечения абсцессов и флегмон шеи:разрез длиной не менее 7-8 см проводится послойно. В целях профилактики повреждения сосудов и нервов вскрытие гнойного очага может осуществляться тремя способами: - вскрытие производится скальпелем с помощью желобоватого зонда; - гнойник вскрывается с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводится в полость абсцесса. Затем бранши зажима раскрываются, увеличивая разрез в глубине раны. - гнойник пунктируется иглой, а затем производится его вскрытие скальпелем по игле. После вскрытия, опорожнения и промывания гнойника в его полость устанавливается дренажная трубка. Дренаж не рекомендуется подводить к крупным сосудам, поскольку может сформироваться пролежень их стенки. ТРАХЕОСТОМИЯ Трахеостомия– операция наложения стомы на дыхательное горло. Показания: ранения гортани и верхних отделов трахеи; попадание инородных тел в верхние дыхательные пути; опухоли, нарушающие дыхание; острые и хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся стенозом верхних дыхательных путей (дифтерия); тяжелые черепно-мозговые травмы, травма грудной клетки с множественными переломами ребер; после обширных оперативных вмешательств на органах груди, головном мозге и т.п.
Рекомендуемые страницы:  |