Представление о больном

Первичное представление о больном складывается в ходе первоначаль­ного исследования больного на основания, главным образом, жалоб, анамнеза и объективных данных. В зависимости от характера заболе­вания, особенностей его течения, выраженности клинических прояв­лений, трудностей диагностики объём первичного представления мо­жет быть различным.

В начале в представлении даётся краткая характеристика больного, Отражаются возраст больного (молодой, средних лет, пожилой, стар­ческий), конституция, характер трудовой деятельности (умственный, физический труд, тяжестьего, профессиональные вредности), наследственность, психические травмы, перенесённые в прошлом заболевания, психологические особенности личности и другие моменты, которые имеют значение в возникновении данного заболевания. Да­лее, во втором разделе представления высказывается суждение об основном заболевании больного. Здесь возможны 2 варианта;

I) Если диагноз ясен, не представляет больших трудностей, то после указания на то, какое именно заболевание имеется у больного, то следует дать сжатую характеристику болезни, не вдаваясь при этом в изложении жалоб, анамнеза я объективных данных. Следует отра­зить давность заболевания, основные этапы развития, клинический вариант течение, тяжесть течения, частоту обострений, присоеди­нение обострений. Если это возможно, приводится представление об основных этиологических факторах и патогенетических механизмах развития заболевания у данного больного. Указываются индивидуаль­ные особенности точения заболевания. Даётся оценка адекватности и эффективности лечения за время болезни. Оценивается последнее ухудшение, его причины, особенности течения.

2)Если диагноз неясен, то - после указания на неясность диагноза - высказывается предположение о наиболее вероятных заболеваниях и проводится дифференциальная диагностика между ними. Указывает­ся какие факторы свидетельствуют в пользу каждого из диагнозов, а какие- не укладываются в то или иное диагностическое предполо­жение или трудно объяснимы. Дифференциальный диагноз проводятся лаконично, но с привлечением всех основных аргументов. Заканчивая этот раздел, желательно указать какое из диагностических предполо­жений представляется всё же более вероятным. В заключительном разделе представления даётся краткая характерис­тика сопутствующих заболеваний, указывается на характер их течения, фазе в настоящее время, оценивается роль, их удельный вес в характеристике общего состояния больного, влияние на течение основного заболевания.

Предварителъннй диагноз (он вытекает из первичного представления о больном). Указывается: основное заболевание

осложнение основного заболевания

сопутствующие заболевания

осложнения сопутствующих заболеваний

VI. План обследования (в первых пунктах указываются те исследова­ния, которые в 1-ю очередь необходимы для подтверждения диагноза.

VII. План лечения (режим, диета (№ стола), медикаментозные средства, физиотерапия, лечебная физкультура, УП1. В историях болезни V курса далее выписываются лабораторные, инструментальные и другие, специальные исследования больного. Приводя лабораторные данные, следует давать им краткую оценку, если показатель отклоняется от нормы. IX. Дневник:

В дневнике отмечаются ежедневные наблюдения за состоянием боль­ного. Субъективные и объективные данные необходимо описывать в сравнении с предыдущими днями, отражая динамикуих изменений.

X. Эпикриз:

Это суждение врача о больном на определённом этапе развития забо­левания. В зависимости от поставленной задачи различают эпикризы этапные (передаточные, переводные, предоперационные и др.) и заключительные (выписные и посмертные).

Этапные эпикризы подводят итог наблюдения за больными за какой-то определённый срок: оценивают результаты и намечают новые направления обследования и лечения, отражают изменения в представления о больном, уточнение диагноза. Передаточный, предоперационный и пе­реводный эпикризы являются вариантами этапного эпикриза и составляются при передаче больного другому врачу, переводе в другое отделение, предоперационный эпикриз должен включать обоснование оперативного вмешательства.

Выписной эпикриз не должен выглядеть кратким конспектом истории болезни, а является окончательным обобщающим суждением врача о больном. Поэтому в эпикриз не должны переписываться из истории болезни, ни анамнез, ни объективные данные и результаты лаборатор­ных и других исследований, хотя они и используются при составле­нии эпикриза.

Выписной эпикриз пишется по определённой схеме и содержит три основных раздела,

В первом разделе приводятся основные сведения о больном; фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, конституция, наследственность» Здесь же кратко указываются условия жизни и труда, перенесённые заболевания имеющие отношение к данному. Второй развёрнутый клинический диагноз: основное заболевание, сопутствующие, осложнения.

В третьем основном разделе даётся характеристика течения заболевания (основного и сопутствующего) у данного больного, включая и время наблюдения его при последней госпитализации. Следует (насколько это возможно) указать:

1) Основные этиологические факторы и патогенетические особенности развития данного заболевания у больного»

2) Дать характеристику (краткую) его течения (острое или хрони­ческое заболевание» давность и основные этапы ого развития, ос­ложнения и т.д.)

3) Указать причину последней госпитализации, направление в плановом порядке, для обследования или лечения, обострение, потребо­вавшее срочной госпитализации,

4) Указать проведённое в клинике лечение (при этом отмечаются ос­новные направления терапии для некоторых лекарственных веществ - антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, подсчитывается об­щее количество полученного препарата, для других - длительность и число проведённых курсов лечения),

5) Отметить степень совпадения диагноза направления и клинического диагноза.

6) Оценить результаты лечения - изменение общего состояния, стихание заболевания, уменьшение выраженности клинических проявлений и т.д.

7) Отметить особенности данного случая, трудности в диагностике и лечении, если они имелись.

В конце эпикриза дается прогноз (для жизни, для выздоровления, для восстановления трудоспособности) и рекомендации в отношении дальнейшего режима, лечения, трудоустройства, указывается, куда направляется больной после выписки (на работу, на амбулаторное лечение ила квартирное лечение).

Под эпикризом должна быть подпись субординатора, а для студентов V курса также список иcпользованной литературы,