Анамнез заболевания

Анамнез заболевания.

А. При остром заболевании: указать время появления первых симптомов заболевания, возможную (по мнению больного) причину его - возникновения (переохлаждение, психическая травма, нарушение режи­ма питания и т.д.); отразить последовательность появления других симптомов заболевания иих динамику; указать время обращения к врачу: проведённые лабораторные и другие исследования и, если известно, их результаты; описать, чем лечился больной сам или по назначению врача, эффективность лечения. Указать причину госпитали­зация.

Б. При хроническом заболевания: указать время начала заболевания, описать первыеего проявления, возможные причины, последователь­ность присоединения других симптомов. Отразить клиническое течение заболевания в целом (прогрессирующее, волнообразное), основное внимание обратить на динамику состояния больногоза время болезни, эволюцию жалоб и ощущений,не ограничиваясь перечислением дат госпитализаций и диагнозов прошлых лет. Следует давать характеристи­кусостояния больного как в периоды обострений, так я в периоды ремиссий, указать где (поликлиника, диспансер, стационар, санаторий) когда и чем лечился больной при обострении заболевания. Написать состоял ли больной на диспансерном учёте, как часто обследовался, какие давались рекомендации и как они выполнялись. Указать время начала последнего обострения, его причины, симптоматику, проводившиеся обследования и лечение, эффективность терапии, причину настоящей госпитализация. Если данное обострение чем-нибудь отли­чается от предыдущих, то описать, в чём состоит это отличие. Если у больного есть справки из других лечебных учреждений, необхо­димо вписать результаты обследований, заключения специалистов и другие важные для Диагностики и оценки состояния больного данные в соответствующие по хронологии разделы анамнеза,

3. Анамнез жизни:

Биографические данные: место рождения, условия жизни я развития в детстве; году учёбы, военная служба, где находился во время войны Начало трудовой деятельности. Условия труда в различные периоды жизни, особенно в последнее время, профессиональные вредностям режим труда и отдыха (использование выходных дней, отпуска; смен­ная работа, сверхурочная работа).

Семейное положение. Жилищные условия: коммунальная или отдельная квартира, количество комнат, метраж. Количество членов семья. Бюджет семьи. Отношения в семье, на работе (психические травмы).

Регулярность, количественная и качественная характеристика Питания. Занятие физкультурой и спортом,

Наследственность: сведения о здоровье и причинах смерти ближайших родственников (родители, братья, сестры и т.д.). Здоровье детей, Детально расспросить о патологии, имеющей значение для основного заболевания у данного больного,

Перенесённые и другие заболевания, и меющиеся у больного; перечислить вое заболевания в хронологическом порядке (заболевания в детстве, заболевания взрослого), кратко описать течение сопутствующих заболеваний. Отметить наличие в прошлом травм, ранений, оперативных вмешательств.

Привычные интоксикации: курение (с какого возраста, сколько лет, количество сигарет или папирос в день, были ли периоды отказа от курения). Алкоголь (сколько лет, регулярность, частота, количество, синдром похмелья, лечился ли по поводу алкоголизма). Наркомания.

Гинекологический анамнез: менструация (с какого возраста, сразу ли установились, регулярность, длительность менструации, величи­на кровопотери, болезненность). Половая жизнь (с какого возраста, в браке или вне брака). Количество беременностей, аборты, роды (как и в каких условиях протекали, имелись ли осложнения). Климактерический период, время наступления, длительность, особен­ности течения климакса. Изменение проявлений основного заболевания в период климакса. Бремя наступления менопаузы.

Аллергологический анамнез: выявление пищевой, лекарственной и другой аллергии (на что, чем проявляется: сыпь, зуд ринорея, слезотечение, чихание, удушье и др.). Переносимость различных запахов. Аллергические заболевания в анамнезе (аллергический ринит, мигрень, отёк Квинке, крапивница, нейродермит и др.).

Эпидемиологический анамнез: туберкулёз, гепатит, венерические заболевания в анамнезе (с описанием течения заболевания, лечения его, диспансеризация). Контакт с инфекционными больными, высоко­лихорадящими больными в течение последних дней, недель. Выезжал ли из города за последние 2 месяца. Была ли дисфункция кишечника. Страховой анамнез: частота и длительность пользования листом нетрудоспособности за последние 12 месяцев по основной и сопут­ствующим заболеваниям. Имеет да группу инвалидности (с какого времени по никому заболеванию. когда очередное переосвидетельствование). С какого времени имеет настоящий лист нетрудоспособности.

4. Функциональное состояние систем организма (выявляется методом опроса). В атом разделе регистрируются сведения, которые не вошли в раздел "Жалобы больного" и "Анамнез заболевания" и не входят в симптомокомплекс сопутствующих заболеваний.

Схема опроса:

а) Общие симптомы:слабость, утомляемость, потливость,-повышение температуры (ее уровень, время повышения, длительность), похудание.

б) Сердечно-сосудистая система: болевые ощущения в левой полови­не грудной клетки (их точная локализация, характер, интенсивность, длительность, иррадиация, чем провоцируется, чем сопровождается что помогает), ощущения сердцебиения, перебои, одышка, удушье, отёки.

в) Дыхательная система: затруднено ли носовое дыхание, кашель (сухой, влажный); когда больше беспокоят больного (утром, днём, вечером, ночью), постоянный или приступообразный; сильный или сла­бый (покалшивание); мокрота (характер: слизистая, слизистогнойная, количество за сутки, вязкость, цвет, хорошо ли отходит, в каком положении лучше отходит). Кровохарканье. Боли в грудной клетке, связанные с дыханием. Приступы удушья (в какое время дня, частота, подробное описание приступа),

г) Пищеварительная система: аппетит, его особенности. Дисфагия. Боли в животе, время их появления, связь с приемом пищи, локализация. иррадиация боли, что помогает. Диспепсические явления: отрыжка (её характер, время проявления, приносит ли облегчение). Вздутие живота (метеоризм). Стул (его частота, регулярность, кон­систенция, цвет, болевые ощущения).

д) Мочевыделительная система: особенности мочеиспускания (частота болезненность, соотношение дневного и ночного диуреза, цвет мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистость; вя­лость струи). Боли в поясничной области, одно- или двухсторонние, их характеристика. Отёки лица, время их возникновения,

е) Центральная нервная система: работоспособность, сон в его дли­тельность, бессонница, головные боли, головокружения, галлюцинации; зрение, слух, обоняние, вкус.

ж) Опорно-двигательная система: боли и нарушение движений в суставах, боли в мышцах, костях.

Примечание: после проведенного по этой схеме опроса в историю болезни записываются только выявленные жалобы больного.

III. Объективное исследование больного.

I/ Общее исследование

Оценка общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое). Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное),

Состояние сознания (ясное, помрачённое, ступор, сопор, кома). Возраст по внешнему виду, соответствие его паспортным данным, Телосложение (правильное, неправильное), рост (высокий, средний, низкий), вес.

Конституция (гиперстеническая. астеническая, нормастеническая). Кожные покрова и видимые слизистые, их окраска, влажность. Наличие сыпи, расчёсов, рубцов, шелушения и т.д.. эластичность кожи. Воло­систые покровы. Состояние ногтей.

Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка, её развитие, равно­мерность, распределение. Отёки.

Состояниезева (дужки, миндалины, задняя стенка глотки). 2. Сердечно-сосудистая система:

Пульс, его свойства (симметричность частота, ритм, наполнение, напряжение, величина), характер сосудистой стенки (мягкая, плотная, извилистая, гладкая, негладкая). Определение пульсаций периферических сосудов, особенно артерий нижних конечностей. Артериальное давление (на верхних и нижних конечностях). Осмотр ле­вой половины грудной клетки (наличие сердечного горба, видимый сердечный верхушечный толчок). Осмотр сосудов шеи. Симметричность пульсации сонных артерий, наличие и характеристика венного пульса. Наличие патологических пульсаций; ретростернальная, эпигастральная.

Сердечный толчок.Верхушечный толчок, его местоположение, характер, сила, высота, ширина, Перкуторное определение границотносительной сердечной тупости:

Правая Левая

V межреберье

Границы абсолютной сердечной тупости;

верхняя -

правая -

левая -

Результаты выслушивания сердца (оценка тонов,их соотношение, добавочные тоны; наличие шумов, их эпицентр и проведение, изме­нение интенсивности шумов в зависимости от положения тела боль­ного, фазы дыхания). Результаты выслушивания аорты и артерий брюшной полости.,

3. Система органов дыхания.

Частота дыхания, ритм. Носовое дыхание (свободное, затруднённое, отсутствует). Осмотр грудной клетки (симметричность, наличие западений, равномерность участия в дыхании, включение вспомо­гательной мускулатура при дыхании; форма грудной клетки). Опре­деление ригидности грудной клетки. Симптомы Штернберга и Потенджера,

Характеристика перкуторногозвука над лёгочными полями. Измене­ния, обнаруживаемые при сравнительной перкуссии с описанием лока­лизаций.

Высота стояния верхушек легких:

справа слева спереди сзади

ширина корня лёгких:

справа слева

нижняя граница лёгких:

справа слева

Выслушивание легких: характер дыхания, хрипы, шум трения плевры. Точная локализация и характеристика аускультативных изменений. Голосовое дрожание, Бронхофония.

4. Система органов пищеварения;

Осмотр полости рта, состояния зубов (кариозные зубы, зубные протезы, симптомы парадантоза, состояние дёсен).

Язык (цвет, влажность сосочков, наличие налёта). Осмотр живота: величина, форма, участие в дыхании. Асцит, вздутие, метеоризм, висцероптоз.

Результаты поверхностной пальпации: тонус мышц, болезненность. нали­чие расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, состоя­ние пупочного кольца. Результаты глубокой пальпации: дать харак­теристику доступным пальпация отделам желудочно-кишечного тракта (большая кривизна желудка, привратник, слепая, поперечноободочная кишка, сигмовидная). Указать причины, если пальпация каких-либо отделов невозможна (метеоризм, асцит, напряжение брюшной стенки, избыточное отложение жира).

Симптомы раздражения брюшины (есть, нет ). Границы относительной и абсолютной печёночной тупости. Характеристика поверхности печени. консистенция, болезненность. Местоположение и характеристика края печени, определение подвижности печени при дыхании, Болезненность в точке желчного пузыря. Выслушивание живота (перистальтика, патологические шумы).

По показаниям - данные осмотра.

5. Мочевыделительная система:

Пальпация почек в разных положениях. Определение болезненности в мочеточниковых точках. Симптом поколачивания по поясничной облас­ти. Пальпациямочевого пузыря.

6. Кроветворная система:

Состояние лимфатических узлов (подключичных, шейных, надключичных подчелюстных, локтевых, паховых, подколенных) их характеристика (величина, консистенция, болезненность, подвижность, число, спаянность, друг с другом и подлежащими тканями).

Селезёнка (данные пальпации, перкуссия). Поколачивание по плоским костям. Эндокринная система;

Размер и консистенция щитовидной железы, смещение её при глотании.

Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса и др.).

8. Нервная система: Дермографизм, тремор Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига Исследование черепномозговых нервов. Сухожильные рефлексы. Про­верка разных видов чувствительности кожи.