История болезни. Отделение___________ Палата________ Номер ИБ _________ Дата поступления______________ФИО__________________________________________________________________________________ Отделение___________ Палата________ Номер ИБ _________ Дата поступления______________ Возраст________пол____ Адрес_________________________________________________________ Диагноз основной_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Осложнения___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Соп._________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Куратор: студент _____группы __ курса лечебного факультета. _________________________________________________________
Жалобы, связанные с основным заболеванием_______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Жалобы, связанные с осложнениями _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Жалобы связанные с сопутствующими заболеваниями___________________________________________________________________________________ Anamnesis morbi Начало заболевания: первые симптомы____________________________________________________________ Давность их появления________________ в возрасте______________ Диагноз установлен в медучреждении____________________________ дата______________________________ Частота госпитализаций по поводу основного заболевания___________________________________________ Появление осложнений: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Проводимое лечение и его эффективность____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Частота контроля течения заболевания_______________________________________________________________ Параметр__________________дата_____________результат__________________оценка______________________ Параметр__________________дата_____________результат__________________оценка______________________ Параметр__________________дата_____________результат__________________оценка______________________ Причина/особенности настоящей госпитализации_____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Anamnesis vitae Факторы риска ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Место работы________________________________профессия____________________________________________ Характер труда: физический труд, умственная деятельность, длительное стояние, сидение, много ходьбы, на открытом воздухе, контакт с вредными веществами, ненормированный рабочий день. Наследственность__________________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания__________________________________________________________________________ Операции __________________________________Гемотрансфузии_________________________________________ Гинекологический анамнез (для женщин):_____________________________________________________________ Привычные интоксикации___________________________________________________________________________ Переносимость лекарственных средств_______________________________________________________________ Стаж заболевания СД_________АГ________ожирение___________ИБС__________ЗОБ___________________ Другие заболевания_______________________________________________________________________________
Общий статус Рост(м)________масса тела (кг)___________ИМТ(мт/р*р)____________________Оценка_____________________ ОТ(объем талии)_______________________________________________________ Оценка_____________________ Общее состояние________________положение__________________сознание___________________________________ Выражение лица_____________________телосложение____________ Конституция_____________________________ Кожа________________________________________________________________________________________ Слизистые___________________________________________________________________________________ Подкожно-жировая клетчатка: развита__________________места наибольшего отложения жира___________ __________________________________________________________________________________________________ Отеки: наличие_____________ локализация__________________________________________________________ Лимфатические узлы______________________________________________________________________________ СИСТЕМА ДЫХАНИЯ: Дыхание через нос_____________________________________голос________________________________________ Форма грудной клетки________________________ Одышка (есть,нет) _________ЧДД______________________ Перкуссия легких___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Аускультация легких________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Тоны сердца ясные, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные. Шумы нет, есть______________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Пульс_______в 1 мин. Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения слабого, Удовлетворительного, нитевидный. А/Д__________ мм.рт.ст. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ: Осмотр полости рта________________________________________________________________________ Глотание_________________аппетит___________________________ Живот мягкий, напряжен, не вздут, вздут, безболезненный, болезненный______________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Печень не увеличена, безболезненна, болезненна____________________________________________ Размеры по Курлову:_______________________________________________________________________ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Осмотр поясничной области_________________________________________________________________ Симптом Пастернацкого_____________________________________________________________________ Мочеиспускание свободное, затруднено, учащенно, не учащенно, безболезненное, болезненное._ Стул без патологии, патология_____________________________________________________________ ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Щитовидная железа___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Вторичные половые признаки__________________________________________________________________ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ: Мышление_______________Сон______________Память на события_________________________________ Обоняние________________вкус_______________зрение___________________слух__________________
|
