I. Медицинское страхованиеОбязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС; Добровольное медицинское страхование - осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Объект ОМС - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС. Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС. Субъекты ОМС и участники ОМС 1. Субъектами ОМС являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд ОМС (страховщик). 2. Участниками ОМС являются: 1) территориальные фонды ОМС; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации. Субъекты ОМС 1.Застрахованные лица Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства,а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах": 1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору 2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты); 3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств; 4) неработающие граждане: а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет; ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц. 2. Страхователи 1. Страхователями для работающих граждан являются: 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: а) организации; б) индивидуальные предприниматели; в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. 2. Страхователями для неработающих граждан, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. 3. Страховщик 1. Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС. 2. Федеральный фонд ОМС - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС. Участники ОМС 1. Территориальные фонды ОМС а).Территориальные фонды ОМС -некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации. б) Территориальные фонды ОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с настоящим Федеральным законом. в). Территориальные фонды ОМС осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС. 2. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС а). Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. б). Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. в). Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС и средствами добровольного медицинского страхования г). Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи. д). Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства). е). Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. 3. Медицинские организации в сфере ОМС К медицинским организациям в сфере ОМС (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии Федеральным законом: а) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; б) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. в). Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. г). Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС. д). Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой ОМС, за счет средств ОМС в порядке, установленном правилами ОМС. Права и обязанности застрахованных лиц 1. Застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС. 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации; 6) получение от территориального фонда ОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
2. Застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. Страховые медицинские организации 1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда ОМС информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС; 2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона; 3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях. Права и обязанности страхователей 1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на ОМС. 2. Страхователь обязан: 1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС; 2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС. 3. Страхователи обязаны представлять в территориальные фонды ОМС расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС неработающего населения. 4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей работающего населения осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Права и обязанности страховых медицинских организаций Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами: 1) о финансовом обеспечении ОМС; 2) на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Права и обязанности медицинских организаций 1. Медицинские организации имеют право: 1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС; 2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 2. Медицинские организации обязаны: 1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС; 2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; 3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; 4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом ОМС; 5) использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;
|
