РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Ревматические болезни(или диффузные болезни соединительно ткани(ДБСТ)) — это группа заболеваний, характеризующихся первичным системным поражением соединительной ткани в связи с нарушением иммунного гомеостаза.

К группе ревматических болезней относятся: ревматизм, ревматоидный артрит (РА), болезнь Бехтерева, системная красная волчанка(СКВ), системная склеродермия (системный прогрессирующий склероз), дерматомиозит, узелковый периартериит.

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо)— хроническое рецидивирующее инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосу­дов.

Возбудителем заболевания является β -гемолитический стрептококк группы А, который вызывает сенсибилизацию организма при повторяющихся ангинах. Стрептококк имеет перекрестно-реагирующие антигены с антигенами кардиомиоцитов и компонентов клапанов сердца человека, поэтому вырабатывающиеся в организме АТ на АГ стрептококка одновременно являются и АТ против кардиомиоцитов и компонентов ткани эндокарда. В результате иммунного ответа на компоненты стрептококка и на продукты распада собственных тканей в крови больных ревматизмом накапливается большое количество АТ и ИК. Развиваются реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного действия.

В процессе дезорганизации соединительной ткани при ревматизме прослеживаются 4 фазы: 1) мукоидное набухание; 2) фибриноидное набухание; 3) клеточная воспалительная реакция; 4) гиалиноз и склероз.

В наибольшей степени эти процессы выражены в соединительной ткани сердца (клапанов, пристеночного эндокарда, миокарда и эпикарда).

Клеточные воспалительные реакции при ревматизме выражаются в образовании специфической ревматической гранулемы (гранулемы Ашофф- Талалаева). Гранулема представляет собой палисадообразно расположенные клетки(макрофаги, фибробласты) вокруг фибриноидных масс. Если клетки гранулемы представлены только макрофагами, рассасывающими фибриноид, то это «цветущая» гранулема, если между макрофагами появляются фибробласты- это «увядающая» гранулема, фибробласты вытесняют макрофаги, фибриноид полностью рассасывается, появляются аргирофильные и коллагеновые волокна, в результате гранулема будет «рубцующаяся». Полный цикл развития гранулемы 3-4 месяца. Кроме гранулем в соединительной ткани при ревматизме наблюдаются неспецифические клеточные реакции, которые могут носить диффузный или очаговый характер(лимфогистиоцитарные инфильтраты).

В исходе дезорганизации соединительной ткани развивается склероз. Если склероз развивается в исходе клеточной пролиферации и гранулем, то это –«вторичный» склероз, а если в исходе фибриноидных изменений, то это- гиалиноз (или «первичный» склероз).

Процесс дезорганизации соединительной ткани развивается, прежде всего, в сердце и сосудах, но может наблюдаться поражение суставов, кожи и головного мозга. Поэтому различают 4 клинико-морфологические формы ревматизма:

кардиоваскулярную,

полиартритическую,

церебральную и

нодозную(узловатую).

Кардиоваскулярная форма характеризуется поражением соединительной ткани всех слоев сердца(эндокарда, миокарда и эпикарда).

Эндокардит –воспаление эндокарда. По локализации патологического процесса различают: 1)клапанный, 2)хордальный и 3)пристеночный эндокардиты. Наиболее часто поражаются митральный и аортальный клапаны.

По преобладанию изменений в эндокарде выделяют 4 вида(стадии) эндокардита: 1)диффузный(вальвулит),

2) острый бородавчатый,

3) фибропластический,

4) возвратно-бородавчатый.

Диффузный эндокардит(вальвулит) –характеризуется диффузным поражением створок клапанов без изменения эндотелия и без тромбообразования.

Острый бородавчатый эндокардит сопровождается поражением эндотелия и образованием тромботических наложений в виде бородавок.

Фибропластический эндокардит развивается в исходе диффузного и острого бородавчатого при склонности процесса к фиброзу и рубцеванию.

Возвратно-бородавчатый эндокардит –характерные изменения развиваются на измененных в результате гиалиноза и склероза створках клапана.

В исходе эндокардита развивается гиалиноз и склероз створок клапанов, их деформация и формирование порока сердца.

Миокардит - воспаление миокарда. Выделяют 3 формы миокардита:

1) узелковый(продуктивный, гранулематозный);

2) диффузный межуточный экссудативный и

3) очаговый межуточный экссудативный.

Узелковый(продуктивный, гранулематозный) миокарди т характеризуется образованием в строме миокарда(преимущественно вокруг сосудов) Ашофф-Таллалаевых, гранулем, в исходе развивается периваскулярный склероз, что приводит к развитию дистрофических и некробиотических изменений в кардиомиоцитах.

Диффузный межуточный экссудативный миокардит характеризуется отеком и диффузной значительной лимфогистиоцитарной инфильтрацией интерстиция миокарда, что приводит к выраженной дистрофии кардиомиоцитов, к снижению их сократительной способности. При благоприятном исходе развивается диффузный кардиосклероз.

Очаговый межуточный экссудативный миокардит характеризуется незначительной очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией интерстиция миокарда. Исход -очаговый кардиосклероз.

Перикардит - воспаление перикарда. По характеру воспаления и экссудата может быть: серозным, серозно-фибринозным и фибринозным(волосатое сердце). Перикардит часто заканчивается образованием спаек в полости перикарда. При организации фибриноидного экссудата возможна облитерация полости перикарда и обызвествление образующейся в ней соединительной ткани(панцирное сердце).

Если поражаются все три оболочки сердца, то это -панкардит.

Поражение сосудов(особенно микроциркуляторного русла) при ревматизме характеризуется развитием в стенках артерий, артериол и капилляров фибриноидных изменений иногда сопровождающиеся пристеночным тромбозом и в последующем с исходом в склероз. Развиваются артеролиты, артерииты, капилляриты.

Полиартритическая форма ревматизма характеризуется поражением крупных суставов с развитием дезорганизации соединительной ткани в синовиальной оболочке(синовит), васкулитов и образованием серозного или серозно-фибринозного выпота в полости суставов. Хрящ не поражается, поэтому деформации суставов при ревматизме не бывает.

Церебральная форма ревматизма(малая хорея) характеризуется развитием васкулита в сосудах головного мозга, образованием микроглиальных узелков, что приводит к дистрофическим изменениям в нервных клетках. Встречается у детей и называется малой хореей.

Нодозная(узловатая) форма ревматизма характеризуется появлением под кожей на разгибательной стороне крупных суставов, по ходу позвоночника, в фасциях, сухожилиях узелков и узлов, состоящих из очага фибриноидного некроза, окруженного инфильтратом из лимфоцитов и макрофагов. В исходе на месте узелков- рубчики.

 

При ревматизме могут наблюдаться также: гломерулонефрит, воспаление серозных оболочек(полисерозиты), поражение интерстиция легких(пульмонит), кожи(эритема), скелетных мышц и тромбоэмболические осложнения.

Осложнения ревматизма: тромбоэмболические осложнения на фоне бородавчатого эндокардита, сердечная недостаточность на фоне миокардита и декомпенсации порока сердца.

Ревматоидный полиартрит(РА) –хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражение периферических суставов(особенно мелких), развитием продуктивного синовита, деструкцией суставного хряща и последующей деформацией суставов.

Основные морфологические изменения при РА обнаруживаются в суставах и во всей соединительной ткани. Сначала поражаются мелкие сустава, затем в патологический процесс вовлекаются и крупные суставы. Поражение суставов носит характер синовита, в его течении выделяют 3 стадии:

На 1-ой стадии в синовиальной оболочке появляются очаги мукоидного и фибриноидного набухания, часть ворсин синовиальной оболочки подвергшиеся фибриноидному некрозу(т.н рисовые тельца) отторгается в полость сустава. В полости сустава накапливается серозный выпот, в нем много белка и нейтрофилов. В цитоплазме некоторых нейтрофилов содержится РФ, такие нейтрофилы называют рогоцитами. Они выделяют медиаторы воспаления и способствуют прогрессированию заболевания. В сосудах синовиальной оболочки наблюдается дезорганизация соединительной ткани с образованием фибриноида и накоплением иммунных комплексов. В эту стадию хрящ не поражается, могут наблюдаться только небольшие трещины.

На 2 -ой стадии происходит выраженная пролиферация синовиоцитов и разрастание ворсин синовиальной оболочки. По краям суставных концов костей формируется грануляционная ткань, которая в виде пласта(паннуса) наползает на хрящ и врастает в него и в синовиальную оболочку, разрушая ворсины. Хрящ под паннусом истончается, в нем появляются глубокие трещины, узуры, участки обызвествления. Постепенно хрящ замещается фиброзной тканью и пластинчатой костью. За счет паннуса суставная щель резко суживается, что вызывает тугоподвижность в суставе. Могут образовываться вывихи, подвывихи, особенно суставов кистей и стоп.

На 3-ей стадии формируются фиброзно-костные анкилозы, которые приводят к полной неподвижности сустава. Эти изменения могут развиться через 15 и более лет от начала болезни.

В 20-25% случаев при РА развиваются висцеральные проявления. Поражаются сосуды микроциркуляторного русла, серозные оболочки, почки, сердце, легкие, кожа, скелетные мышцы и органы иммунной системы.

Характерным морфологически признаком РА является ревматоидные узелки, которые обнаруживаются во всех органах и тканях, но чаще и в большей степени в коже и синовиальной оболочке суставов. Микроскопически узел представлен массами фибриноидного некроза, окруженных валом из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, а иногда и гигантских многоядерных клеток.

Поражение почек выражается гломерулонефритом, интерстициальным нефритом и амилоидозом.

Поражение сердца проявляется в виде эндо-, мио- и перикардита, поражение проводящих путей и амилоидоза сердца.

В легких может развиваться фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узелки, плеврит, легочный артериит.

В скелетных мышцах - очаговый или диффузный миозит с атрофией мышц.

Поражение иммунных органов характеризуется гиперплазией лимфатических узлов и селезенки с их плазматической трансформацией, плазмацитоз костного мозга.

Системная красная волчанка (СКВ)(болезнь Либмана –Сакса)- заболевание соединительной ткани обусловленное аутоиммунными нарушениями и характеризующееся поражением кожи, почек, серозных оболочек, суставов.

Изменения при СКВ носят генерализованный характер.

Характерным для СКВ является поражение кожи, сосудов, почек. Также поражаются сердце, легкие, суставы, иммунокомпетентные органы (селезенка, костный мозг и лимфатические узлы). Важным для диагностики СКВ является ядерная патология, которая наблюдается в клетках всех органов и тканей, но больше всего в лимфатических узлах (ядра клеток постепенно теряют ДНК и при окрашивании такое ядро выглядит в виде светлого тела, которое затем распадается на глыбки. Нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют клетки с поврежденными ядрами, образуя так называемые «волчаночные клетки». Эти клетки обнаруживаются в селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, эндотелии сосудов).

 

Поражение кожи при СКВ выглядит в виде эритематозных пятен различной величины с четкими границами в области переносицы и щек (форма бабочки). Эритематозные элементы могут быть также и на других участках кожи.

Микроскопически в дерме васкулиты с фибриноидным некрозом стенки сосудов, периваскулярная лимфомакрофагалдьная инфильтрация. Эти изменения в последующем приводят к склерозу дермы, атрофии и гиперкератозу эпидермиса. Если поражаются волосяные фолликулы, то возникает выпадение волос.

Поражение почек проявляется 2-мя типами гломерулонефритов: специфичным для СКВ волчаночным нефритом(люпус-нефрит) и обычным гломерулонефритом.

Волчаночный нефрит(люпус-нефрит) характеризуется утолщением базальной мембраны капилляров клубочков(капиллярные петли принимают форму проволочных петель), развитием фибриноидного некроза стенки капилляров и возникновением гиалиновых тромбов в капиллярах клубочков. Симптом «проволочной петли» в капиллярах клубочков возникает за счет массивных отложений иммунных комплексов на базальной мембране капилляров клубочков.

Поражение суставов характеризуются развитием синовита различной степени выраженности без поражения хряща и без деформаций суставов: в синовиальной оболочке наблюдаются клеточные инфильтраты с макрофагами и плазматическими клетками, явления васкулита синовиальной оболочки и склероз ворсин.

В сердце могут поражаться все оболочки(эндо-, мио-, и перикардит). Эндокардит при СКВ –эндокардит Либмана-Сакса.

В сосудах мелкого калибра- капилляриты, венулиты, артериолиты, а в артериях крупного калибра- эластоз и эластофиброз из-за поражения vasa vasorum.

Селезенка при СКВ увеличивается, наблюдается гиперплазия фолликулов, плазматическая инфильтрация пульпы и луковичный периартериальный склероз.

Системная склеродермия(ССД) - это хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим склерозом дермы, стромы органов и сосудов.

Этиология ССД неизвестна, придают значение цитомегаловирусной инфекции, генетической предрасположенности, вибрации, холодовых воздействиям, действию химических соединений.

При ССД наблюдается дезорганизация соединительной ткани со слабо выраженной клеточной реакцией, заканчивающаяся грубым склерозом и гиалинозом кожи, стромы органов и сосудов.

Поражение кожи является типичным и патогномоничным признаком ССД: в участках повреждения кожа отечная, тестообразной консистенции, глянцевитая, может развиться кальциноз кожи. В заключительной стадии возникают маскообразность лица, склеродактилия, выраженные трофические нарушения(изъязвления, гнойнички), деформация ногтей, облысение.

Поражение суставов по типу синовита без поражения суставного хряща и без деформаций суставов. На ранней стадии: гиперплазия синовиоцитов, лимфогистиоцитарная инфильтрация синовиальной оболочки, в более поздние сроки- склероз синовиальной оболочки.

Поражение легких. В ранней стадии наблюдается явление альволита с инфильтрацией интерстициальной ткани легких макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, позже развивается диффузный пневмофиброз, приводящий в последствии к легочной гипертензии.

Почки при ССД поражаются в 75% случаев. В основе развития склеродермической почки лежит поражение междольковых артерий почек. В них развивается гиперплазия интимы, мукоидное набухание и некроз стенок сосудов с последующим тромбозом. Тромбоз приводит к инфарктам почек и к развитию ОПН.

Поражение сердца выражается в возникновении мелких и крупных очагаов склероза, формировании пороков сердца вследствие поражения клапанного аппарата.

Поражение желудочно-кишечного тракта встречается часто и проявляется рефлюкс-эзофагитом, вследствие склероза мышц пищевода.

 

Дерматомиозит(полимиозит) - хроническое заболевание с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры чаще глотки, гортани, диафрагмы и глаз. Этиология заболевания не изучена. Более очевидна связь дерматомиозита с опухолевыми заболеваниями(в 30% случаев).

Макроскопически мышцы отечные, бледно-желтого цвета с участками каменистой плотности(вследствие кальциноза).

Микроскопически: в мышечных волокнах наблюдается вакуольная дистрофия(исчезает поперечная исчерченность), часть мышечных волокон некротизируется, в очагах некроза развивается кальциноз в виде скопления мелких зерен. В окружающей мышцы соединительной ткани наблюдаются лимфогистицитарные инфильтраты различной степени выраженности, локализация их преимущественная вокруг и по ходу сосудов, возникает отек соединительной ткани. При хронизации болезни развивается атрофия мышечных волокон, они будут отличаться друг от друга по диаметру, будет наблюдаться многоядерность в них, выявляются массивные очаги склероза и липоматоза в мышцах.

Поражение кожи может быть по подобию поражения кожи при ССД.

Из внутренних органов часто поражаются сердце (миокардит, поражение проводящих путей, дистрофия миокарда), легких( альвеолит), желудочно-кишечный тракт (нарушение моторики вследствие поражения мышц ЖКТ). В органах характерны воспалительные, дистрофические и склеротические изменения.

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ (ПНЕВМОНИИ)

 

-это заболевания, характеризующиеся развитием острого воспаления преимущественно в респираторных отделах легких.

В соответствии с нозологическим принципом острые пневмо­нии подразделяют на первич­ные острые пневмонии(самостоятельные заболевания) и на вторичные (являющиеся осложнениями других заболеваний).

Согласно клинико-морфологическим особенностям, острые пневмонии подразделяют на: 1) лобарную (крупозную),

2) бронхопнев­монию (очаговую) и

3) интерстициальную (альвеолит).

По распространенности острые пневмонии могут быть одно-и двусторонними; а также в зависимости от величины воспалительного очага: ацинарными, милиарными, очагово-сливными, сегментарными, полисегментарными, долевыми, тотальными.

По характеру течения: тяжелые, средней тяжести, легкие.

 

Крупозная пневмония -острое инфекционно-аллергическое заболевание легких.

Имеет несколько синонимов: долевая (лобарная), поскольку поражается одна или несколько долей легкого; плевропневмо­ния — в связи с вовлечением висцеральной плевры пораженной доли и развитием плеврита; фибринозная, крупозная, что отра­жает характер экссудативного воспаления в легких. Вызывается пневмококками типов 1, 2, 3. Заражение про­исходит от больного или носителя. Путь зараже­ния воздушно-капельный.

Патогенез. Возникновение крупозной пневмонии объясняют развитием реакции гиперчувствительности немедленного типа на " территории" респираторных отделов легкого, включающих альвеолы и альвеолярные ходы.

Морфогенез, патологическая анатомия. Морфогенез крупоз­ной пневмонии в классическом варианте состоит из 4 стадий: при­лива (воспалительный отек), красного опеченения, серого опеченения и разрешения.

Стадия прилива продолжается первые сутки заболева­ния и характеризуется резким полнокровием альвеолярных ка­пилляров, отеком интерстициальной ткани и накоплением жид­кого экссудата, напоминающего отечную жидкость, в просветах альвеол. Экссудат образуется очень быстро и распространя­ется на территории целой доли. В экссудате содержится большое количество бактерий, единичные альвеолярные макрофаги и полиморфно-ядерные лейкоциты. Одновременно происходят отек и воспалительные изменения в плевре.

Характерным является поражение альвеол всей доли одно­временно при сохранении бронхов интактными. Макроскопически изменения в стадии прилива характеризуются полнокровием и уплотнением пораженной доли легкого.

Стадия красного опеченения возникает на 2-й день болезни, когда в экссудате появляются большое количество эритроцитов, сохраняются также единичные полиморфно-ядерные лейкоциты, мак­рофаги, выпадает фибрин. Макроскопически пораженная доля безвоздушная, плотная, красная, напоминает ткань печени, отче­го и произошло название этой стадии болезни. На утолщенной плевре отчетливо видны фибринозные наложения.

Стадия серого опеченения занимает 4 —6-йдень болезни. В это время отмечается спадение легочных капилляров, в экссудате накапливается фибрин, большое количество живых и погибших полиморфно-ядер­ных лейкоцитов, макрофагов. Полиморфно-ядер­ные лейкоциты в основ­ном осуществляют фагоцитоз пневмококков и лизис фибрина, а макрофаги — некротического детрита. Мак­роскопически пораженная доля увеличена в размерах, тяжелая, плотная, безвоздушная, на разрезе с зернистой поверхностью. Плевра утолщена, мутная, с фибринозными наложениями.

Стадия разрешения наступает на 9—11-й день болез­ни. Фибринозный экссудат подвергается расплавлению и фагоци­тозу под влиянием протеолитических ферментов гранулоцитов и макрофагов. Экссудат элиминируется по лимфатическим дрена­жам легкого и отделяется с мокротой. Фибринозные наложения на плевре рассасываются.

Осложнения крупозной пневмонии подразделяются на легоч­ные и внелегочные. К легочным осложнениям отно­сятся:

1) карнификация легкого— организа­ция экссудата, развивающаяся обычно вследствие недостаточно­сти функции полиморфно-ядерных лейкоцитов и/или макрофага;

2) образование острого абсцесса или гангрены легкого при чрез­мерной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов;

3) эмпиема плевры.

Внелегочные осложнения обусловлены возможно­стью распространения инфекции по лимфогенным и кровенос­ным путям. При лимфогенной ге­нерализации возникают гнойный медиастинит и перикардит, при гематогенной — метастатические абсцессы в головном мозге, гнойный менингит, острый язвенный и полипозно-язвенный эн­докардит(чаще трехстворчатого клапана), гнойный артрит, пери­тонит и др.

Бронхопневмония ( или очаговая пневмония) характеризуется развитием в легочной паренхиме очагов острого воспаления раз­мерами от ацинуса до сегмента, связанных с пораженной бронхи­олой. Развитию заболевания предшествуют воспалительные про­цессы в бронхах, которые можно обнаружить одновременно с очагами бронхопневмонии.

Патогенез. Бронхопневмонии могут вызываться различными микроорганизмами: бактериями (пневмококк, клебсиелла, синегнойная палочка, палочка Пфейффера, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, протей, гемофильная палочка, легионелла, иерсиния и др.), вирусами (ви­рус гриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирус парагриппа, кори и др.), микоплазмой, грибами (актиномикоз, аспергиллез), риккетсиями (Ку-лихорадка), простейшими (пневмоциста), а также смешанной микрофлорой.

Обязательным условием развития бронхопневмонии является нарушение дренажной функции бронхов, что способствует проникновению микро­организмов в респираторные отделы легкого — альвеолярные ходы, альвеолы. При этом первоначально происходит поражение бронхов, а затем воспалительный процесс, вызванный микроор­ганизмами, с мелких бронхов и бронхиол распространяется на прилежащие альвеолы.

Особую группу бронхопневмоний составляют аспирационная; гипостатическая и послеоперационная пневмонии, обусловленные активацией аутоинфекции.

Патологическая анатомия. Несмотря на определенные различия в зависимости от этиологических факторов при бронхопневмонии имеется несколько общих черт: Обязательно имеет место острый бронхит или бронхиолит, для которого характерно: слизистая оболочка бронхов и бронхиол полнокровна, отечна, усиливается продукция слизи слизистыми железами и бокаловидными клетками, покровный призматический эпителий слущивается, в результате чего повреждается мукоцилиарный механизм очищения бронхиального дерева. Стенки бронхиол инфильтрируются воспалительными клетками. В про­светах альвеол и бронхиол, а также бронхов накапливается экс­судат. Экссудат может иметь серозный, гнойный, геморрагиче­ский, смешанный характер, что в значительной степени опреде­ляется этиологией заболевания и тяжестью процесса.

Макроскопически при бронхопневмонии обнаруживаются плотные, безвоздушные очаги различных размеров, формирующиеся обычно вокруг бронхов, просвет которых заполнен жидким мутным содержи­мым серо-красного цвета и локализованные, как правило, в зад­них и задненижних сегментах легких (II, VI, VIII, IX, X). В зависи­мости от размеров очагов различают милиарную, ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисегментар­ную бронхопневмонии.

Морфологические особенности отдельных видов бронхопнев­моний. Бронхопневмония, вызываемая пневмококком. Самая ча­сто встречающаяся этиологическая форма пневмонии. Характе­ризуется образованием очагов, связанных с бронхиолами, содер­жащих фибринозный экссудат. По периферии таких очагов вы­ражен микробный отек, где обнаруживается большое количест­во возбудителей. Легкое на разрезе пестрого вида.

Бронхопневмония, вызываемая стафилококком. Может развиться как осложнение после вирусной инфекции (чаще гриппа). При стафилококковой бронхопневмонии имеется склонность к нагноениям и некрозу альвеолярных перего­родок. Макроскопически видны фокусы кровоизлияний, сероватые участки некрозов и абсцессы. Микроскопически в полости альвеол, бронхиол и бронхах определяется серозно-гнойно-геморрагический экссудат с большим содержанием лейкоцитов, фагоцитированных и нефагоцитированных стафилококков, некрозы альвеолярных перегородок. В исходе заболевания может наблюдаться выраженный пневмофиброз, кисты, деструктивные бронхоэктазы..

Бронхопневмония, вызываемая стрептококком. В ызывается обычно гемолитиче­ским стрептококком групп А и В, нередко в сочетании с вируса­ми. Характерно пораже­ние нижних долей. При микроскопическом исследовании обнару­живаются очаги бронхопневмонии с серозно-лейкоцитарным экссудатом с выраженным интерстициальным компонентом. В ряде случаев возникают острые абсцессы и бронхоэктазы. Не­редко осложняется плевритом.

Бронхопневмония, вызываемая синегнойной палочкой. Одна из самых частых внутрибольничных острых пневмоний. Описаны два варианта проникновения возбудителя в легкие: путем аспира­ции и через кровь. В первом случае развивается бронхопневмо­ния с абсцедированием и плевритом. Во втором случае речь идет о больных со злокачественными опухолями или обширными на­гноившимися ранами, когда бронхопневмония протекает с выра­женным коагуляционным некрозом и геморрагическим компо­нентом. Прогноз плохой. Смертность высокая.

Бронхопневмония, вызываемая кишечной палочкой. Обычно возбудитель попадает в легкие гематогенным путем при инфек­циях мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, после хирур­гических вмешательств. Пневмония часто двусторонняя с гемор­рагическим характером экссудата, очагами некроза и абсцедирования.

Бронхопневмония, вызываемая грибами. Чаще вызывается грибами рода Candida. Очаги пневмонии различных размеров со скоплениями полиморфно-ядерных лейкоцитов и эозинофилов, склонностью к образованию полостей распада, где можно обна­ружить нити гриба. При гиперергических реакциях развивается интерстициальное воспаление с последующим фиброзом.