Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов

	Эритро-циты, х1012/л	Гемо-глобин, г/л	Ht	Цв.пока-затель	Лейкоциты, х109/л	Эозино-филы, %	П/я, %	С/я, %	Лимфо-циты, %	Моно-циты, %	СОЭ
20.02.2007	4,5		0,42	0,95	8,9
24.02.2007	4,3		0,41
1.03.2007	4,4		0,39

 

Общий анализ мочи

	Уд.вес	Реакция	Цвет	Прозра-чность	Белок, г/л	Плоский эпителий в п/з	Лейкоциты в п/з	Эритро-циты в п/з
20.02.2007		кислая	Желт.	прозрачная		Един.	1-2	0-1
27.02.2007		кислая	С/желт.	прозрачная		Един.	1-2	0-1

27.02.2007 Анализ крови на RW

Заключение: RW отрицательная

 

20.02.2007 Глюкоза крови

Заключение: 4,6 ммоль/л

 

20.02.2007 Биохимический анализ крови

Белок: 76 г/л

Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л

прямой – 2,4 мкмоль/л

непрямой – 10,0 мкмоль/л

Мочевина: 4,8 ммоль/л

АСТ: 1,40 мкмоль/л

АЛТ: 1,37 мкмоль/л

Остаточный азот: 17,4 ммоль/л

Креатинин: 0,05 мкмоль/л

 

20.02.2007 Кал на яйца глист

Заключение: Я/г – «отрицательно», паразиты – «отрицательно».

 

19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433

На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.

 

Диффенциальный диагноз:

Посттравматическую контрактуру суставов следует дифференцировать в нейрогенной контрактурой.

При нейрогенной контрактуре отмечается нарушение чувствительности по проводниковому типу, трофичкеские нарушения неиннервируемых участков конечности (атрофия мышц, сухость, тонкость кожи), пассивное патологическое положение конечности («конская стопа»), чего не наблюдается у данной больной. Таким образом это посттравматическая контрактура.

 

Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной, на основании анамнеза заболевания, на основании данных объективного обследования,

а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433

На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.

Можно поставить окончательный диагноз:

Основной диагноз:

Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.

План лечения

Медикаментозное лечение:

- Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.

- Трентал 2,0 №10 в/в капельно

- Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день

Физиолечение:

- Лечебная гимнастика

- Диадинамические токи на пораженные суставы

- Озокерит на пораженные суставы

 

 

Дневники:

2.03.2007

Жалоб нет. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. 5.03.2007

Жалоб нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 72 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

7.03.2007

Жалоб нет. АД 120/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет. ЧСС - 75 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

 

 

Эпикриз

 

Больная поступила в травматологическое отделение с жалобами на: на ограничение движений в правом голеностопном суставе.

Диагноз: Посттравматическая контрактура правого голеностопного и коленного суставов.

Проведены исследования:

	Эритро-циты, х1012/л	Гемо-глобин, г/л	Ht	Цв.пока-затель	Лейкоциты, х109/л	Эозино-филы, %	П/я, %	С/я, %	Лимфо-циты, %	Моно-циты, %	СОЭ
20.02.2007	4,5		0,42	0,95	8,9
24.02.2007	4,3		0,41
1.03.2007	4,4		0,39

Общий анализ мочи

	Уд.вес	Реакция	Цвет	Прозра-чность	Белок, г/л	Плоский эпителий в п/з	Лейкоциты в п/з	Эритро-циты в п/з
20.02.2007		кислая	Желт.	прозрачная		Един.	1-2	0-1
27.02.2007		кислая	С/желт.	прозрачная		Един.	1-2	0-1

20.02.2007 Биохимический анализ крови

Белок: 76 г/л

Билирубин общий - 12,4 мкмоль/л

прямой – 2,4 мкмоль/л

непрямой – 10,0 мкмоль/л

Мочевина: 4,8 ммоль/л

АСТ: 1,40 мкмоль/л

АЛТ: 1,37 мкмоль/л

Остаточный азот: 17,4 ммоль/л

Креатинин: 0,05 мкмоль/л

20.02.2007 Кал на яйца глист

Заключение: Я/г – «отрицательно», паразиты – «отрицательно».

19.02.2007 Рентгенограмма костей правой голени №433

На рентгенограмме правой голени определяется консолидирующий оскольчатый перелом на границе средней и нижней третей большеберцовой кости и малоберцовой кости со смещением кнутри, с захождением на 1 см. Дистальный отдел большеберцовой кости имеет участки остеопороза неоднородной структуры.

 

Проведено лечение:

Медикаментозное:

- Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.

- Трентал 2,0 №10 в/в капельно

- Никотиновая кислота 1% - 1,0 №10 в/м 1 раз в день

Физиолечение:

- Лечебная гимнастика

- Диадинамические токи на пораженные суставы

- Озокерит на пораженные суставы

 

На фоне проводимого лечение отмена положительная динамика.

Планируется продолжать назначенное консервативное лечение.