Переживание болезни во времени

В переживаниях и отношении человека к своей болезни в дина­мике можно наблюдать следующие этапы (по А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубареву):

1. Премедицинская фаза – характеризуется подозрением о возможном заболевании, сомнениями относительно необходимости обращаться к врачу, обвинениями себя в излишнем внимании к мелочам, страхом перед неизвестностью, боязнью того, что болезнь окажется действительно опасной. Попытки успокоить себя приемом седативных средств, обезболивающих и алкоголя, активное использование психологических защит оттягивают обращение к врачу и по существу увеличивают внутреннюю тревогу.

2. Острая манифестация болезни – часто становится причиной неотложной госпитализации. Резкая боль, нарушение жизненно важных функций не оставляют сомнения в тяжести болезни. Страх и растерянность в этом случае поддерживаются тем, что врачи еще не имеют достаточной информации, чтобы точно определить свою тактику, они часто ограничиваются неопределенными замечаниями: «Получим результаты обследования – тогда скажем». Поступки пациента в этот период нередко бывают неосторожными и нелогичными. Так, больной с инфарктом миокарда начинает бегать по квартире, чтобы найти свой страховой полис. Чтобы помочь пациенту, медицинские работники должны в этот момент проявить невозмутимость и спокойствие, уверенность в себе. Их инструкции должны быть предельно краткими и четкими: «Не волнуйтесь! Вы в руках профессионалов, и мы знаем, как вам помочь. Точно выполняйте все наши команды, не суетитесь, и тогда все будет хорошо …».

3. Период активной адаптации наступает не позднее чем на 5-й день лечения, он связан с купированием наиболее опасных проявлений болезни: исчезновение острой боли, восстановлением дыхания, исчезновением перебоев в работе сердца, снижением температуры и пр. Выраженное улучшение самочувствия вселяет в пациента надежду, не всегда обоснованную. Он начинает проявлять беспечность и излишнюю воодушевленность (эйфория реконвалесцента). Порой он забывает принимать антибиотики («Ведь температуры больше нет …»), пытается раньше времени начать проявлять активность (не соблюдает диету и постельный режим, пытается пользоваться сломанной конечностью). Приходится специально сгущать краски в беседе с таким пациентом, настаивать на недопустимости отступления от правил, указывать на то, что опасность остается еще весьма существенной.

4. Если заболевание продолжается достаточно долго, нередко приходится видеть признаки психической декомпенсации. На этом этапе пациент понимает, что успех, достигнутый в первые дни лечения, был неполным, а все последующие усилия не привели к окончательному восстановлению здоровья. Поскольку основные острые проявления болезни исчезли, такой пациент во многом лишается пристального внимания врачей, он чувствует явный избыток свободного времени. Для того чтобы избавить больного от ненужных переживаний, рекомендуется активно вовлекать его в процесс лечения. Неплохо было бы дать ему достаточно сложную инструкцию, выполнение которой требовало бы времени и его внимания (многократная система упражнений, комплекс ухода за кожей, полостью рта, носоглоткой, занятия в группе лечебной гимнастики или психологической разгрузки). Даже если эффект этих методов не очень выражен, они создают необходимый режим занятости и отвлекают пациента от бессмысленных переживаний.

5. При неизлечимых заболеваниях нередко наблюдаются этап пассивной адаптации (капитуляции). Этот этап характеризуется лотереей надежды на выздоровление, снижением интереса к лечебным и реабилитационным мероприятиям. Больной привыкает быть больным и не стремится к здоровой жизни, потому что не верит в ее возможность. Этому соответствует ситуация «вращающихся дверей», когда пациент стремится вернуться в стационар уже через несколько дней после выписки. Основными его переживаниями становятся пессимизм и тоска (депрессия). Задача врача на этом этапе – это переключить внимание больного на те области жизни, которые остаются ему доступными. Для преодоления депрессии нередко приходится прибегать к назначению специальных средств (антидепрессанты).

 

Большую медико-психологическую проблему составляют неизлечимые болезни. Больной неизлечимой болезнью может по-разному переживать свою болезнь:

- больной не знает о своем заболевании и не думает, что оно настолько серьезное. Его следует осторожно подготовить к необходимости лечения, возможно длительного;

- больной не информирован о своей болезни, однако предчувствует ее серьезность и небезопасность, требует точных объяснений. С юридической точки зрения больной имеет право знать свой диагноз, однако с точки зрения этики не всегда психологически оправдано сообщать больному о наличии у него смертельного заболевания (врач может говорить о болезни с похожими симптомами и хроническим течением). В таких случаях Гарди говорил о «правде по чайной ложке»;

- больной узнал о сложности своего заболевания. Следует объяснить ему возможность положительного результата лечения, привести конкретные примеры таких успехов.

 

Типичные реакции на опасность или близкую смерть:

- покорность и спокойное принятие неотвратимого;

- пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и равнодушии;

- уход в повседневные разговоры и воспоминания;

- уход в фантазии о бессмертии;

- компенсаторная деятельность: полезная (путешествия, завершение работы) или опасная (сексуальные эксцессы, злоупотребление токсическими веществами).

Действия медицинских работников должны быть направлены на облегчение состояния неизлечимого больного паллиативным лечением, незначительными манипуляциями, которые могут иметь благоприятное влияние по принципу плацебо. Следует придерживаться принципа хорошего ухода и стремиться уменьшить физический дискомфорт. Следует избегать болезненных и неприятных манипуляций. Следует стремиться переключить внимание больного на более приятные или интересные впечатления и воспоминания. Обеспечить надлежащий контакт с близкими. В общении с больным желателен партнерский, а не авторитарный стиль, «умение слушать».

 

 

2. Ятрогении. Классификация ятрогений.

 

Врачи одними из первых поняли опас­ность своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Уже в IV в. до н. э. в клятве Гиппократа содержалось обещание врача: «... буду оберегать больных от всего вредного и непригодного для них». Около 2 тыс. лет назад это стало принципом лечения: «Primum nоn nосеrе» (Прежде всего не навреди), «Nihil nосеrе» (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача.

Миелогении – воздействие на человека отрицательных факторов в процессе его взаимоотношений с медициной.

Различают следующие виды миелогений:

Эгогении - отрицательное влияние больного на самого себя, обусловленное, как правило, восприятием болезненных проявлений самим больным.

Эгротогении - неблагоприятное влияние одного больного на других больных в процессе их общения, когда больной верит другому больному больше, чем врачу (особенно вредно, когда имеет место отрицательная личностная основа у того, кто оказывает влияние);

Ятрогении (от греч. yatros — врач и hennao — порождаю) - неблагоприятное воздействие на больного со стороны медицинских работников в процессе обследования и лечения.

 

Ятрогения – (греч. iatros – врач, genes – порождающий) – болезненное расстройство, причиной которого является неправильное поведение медицинского работника – неосторожное высказывание врача о тяжести и плохом прогнозе болезни, рассказ о плохом исходе аналогичного заболевания у другого больного…, один из смысловых синонимов – «внушенная болезнь».

Ятрогении — это психогенные реакции, вызванные неправильным, непродуманным обращением медицинского работника с пациентом.

Ятрогении – это заболевание или осложнение заболевания, вызванное тяжелыми переживаниями боль­ного вследствие слов и действий врача или медицинской сестры, оказавших на больного отрицательное влияние.

Ят­рогении — это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов в результате ока­зания любых видов медицинской помощи.

В широком смысле ятрогении относятся к психогениям.

Характерной особенность ятрогений является то, что участие врачебного совета в происхождении ятрогенного заболевания остается неизвестным самому врачу, участвовавшему своим словом, поведением или советом в психогенезе заболевания. Причину и происхождение болезни устанавливает уже другой врач и нередко через значительный промежуток времени, когда больной является с внушенными ему врачом страданиями и потерянным вследствие этого душевным равновесием. При этом больной оказывается либо совершенно здоровым человеком, либо страдает незначительным органическим заболеванием, не оправдывающим ни серьезное распознавание, ни плохой прогноз врача, высказывающего в той или иной форме больному свои опасения и показавшего ему чем-нибудь, что дело идет о тяжелой форме болезни.

Наиболее часто ятрогения наблюдается у больных с определенными особенностями личности (тревожность, мнительность, склонность к ипохондрическим реакциям), усиленными болезнью.

Например, часто кардиофобия развивается у лиц, склонных к невротическим реакциям, после того, как врач скорой помощи, вызванный при начавшихся у боль­ного неприятных ощущениях в области сердца, предпи­сывает строгий постельный режим.

Существует несколько классификаций ятрогений.

М. М. Балясный различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении.

1. Ятропсихогении – это зафиксированное невротическое расстройство, имеющее обычно истинные причины в личности пациента и характере их отношений с врачом.

2. Ятрофизиогении – болезненные состояния, обусловленные воздействием на организм человека физических факторов (механических, термических, радиационных и др.) вследствие проведения диагностических и лечебных мероприятий. Ятрофизиогении могут возникать практически при всех лечебных и диагностических манипуляциях. Простейшими примерами физических повреждений могут служить образование подкожной гематомы при заборе крови из вены, возникновение постинъекционного инфильтрата.

3. Ятрофармакогении – следствие медикаментозного воздействия на больного – например, побочные действия препаратов.

 

Наиболее распространенная на сегодня классификация ятрогений делит их на 5 групп:

— психогенные,

— лекарственные,

— травматические,

— инфекционные,

— смешанные.

Психогенные ятрогении проявляются в форме невро­зов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических рас­стройств. Они вызываются неосторожны­ми и неправильно понятыми высказываниями медицин­ского работника о состоянии здоровья пациента, озна­комлением с собственной историей болезни и специаль­ной медицинской литературой, прослушиванием публич­ных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще «болезнями слова». Эта группа ятрогении разви­вается также в случаях неэффективности лечения, недо­верия к врачу, страха перед методами диагностики, лече­ния, резкого перехода от активного образа жизни к пас­сивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием.

Лекарственные ятрогении. Лекарственные ятрогении многообразны в своих про­явлениях, многочисленны и их классификации. Приве­дем лишь одну этиопатогенетическую классификацию. Согласно этой классификации, выделяются сле­дующие группы лекарственных болезней:

1) фармакологически негативные эффекты (напри­мер, гипогликемический шок после введения инсулина);

2) лекарственные интоксикации, включая токсичес­кое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;

3) лекарственная аллергия;

4) лекарственная непереносимость псевдоаллергичес­кой природы;

5) лекарственная зависимость;

6) лекарственные психозы;

7) реакции обострения, например бактериальный (эндотоксический) шок;

8) осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых ле­карств;

9) поствакцинальные реакции и осложнения.

Травматические ятрогений. Для заболеваний, вызван­ных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применя­ют термин «медицинские травмы и их последствия» (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения).

В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (луче­вые, термические, химические) и последствия травм.

К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмеша­тельства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицин­ской помощи и ухода.

Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи.