ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

 

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одно из наиболее распространенных заболеваний. По данным ВОЗ ею страдает от 5 до 10 % населения Земного шара. При этом в разных странах распространенность болезни различна. Печальное преимущество при этом принадлежит развитым странам Америки и Европы-США, Великобритании, Германии и т.д. Наименьшая заболеваемость зарегистрирована в странах Юго-Восточной Азии. Вероятно этот факт объясняется как генетическими факторами, так и характером питания населения. По данным отдельных стран количество больных язвенной болезнью колеблется от 1,5 до 5%.По сведениям Wudvort около 10% жителей США страдает язвенной болезнью. В настоящее время в мире делается в год около 300000 резекций желудка и около 30000 других операций по поводу язвенной болезни. По сведениям различных исследователей в России ежегодно осуществляется около 45000 резекций желудка и 25000 операций ушивания перфоративной язвы. Несмотря на длительные сроки хирургического лечения язвенной болезни (первые операции были сделаны более ста лет назад) до настоящего времени идут споры о характере и эффективности различных вмешательств при этом заболевании.

Вопросы хирургического лечения язвенной болезни обсуждались на ХХV, ХХIХ, ХХХ Всесоюзных съездах хирургов, V111 Всероссийском съезде и ряде конференций.

Старое положение о том, что при язве терапевт бессилен, хирург опасен, а Бог милостив, уходит в прошлое. В настоящее время основные положения хирургического лечения этого заболевания разработаны в деталях и апробированы жизнью. В этом заслуга многих хирургов, особенно С.И. Спасокукоцкого, С.С. Юдина, А.Г. Савиных, В.С. Маята, ЮМ. Панцырева, В.С. Савельева, Drakstadt.

Для понимания сущности производимых при язвенной болезни вмешательств необходимо учитывать, что они должны носить в первую очередь патогенетический характер, то есть воздействовать на факторы, вызывающие заболевание и устранять язвенный дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Основные моменты желудочной секреции изучены в лаборатории И.П. Павлова и осуществляются в три фазы.

Первая фаза зависит от раздражения волокон блуждающего нерва - секреторного нерва желудка. Она носит рефлекторный характер, также называется. Раздражение ветвей блуждающего нерва вызывает секрецию желудочных желез, вырабатывающих желудочный сок.

Вторая фаза зависит от попадания в кровь гормона - гастрина или просекретина Эдкинса, который вырабатывается слизистой антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Этот гормон вырабатывается при контакте пищевых масс со слизистой указанных областей. Эта фаза называется гормональной.

Третья фаза зависит от попадания в кровь гормона энтерокиназы, вырабатываемой слизистой тонкого кишечника при контакте с химусом. Удельный вес каждой фазы желудочной секреции неодинаков. У здорового человека в сутки выделяется около 1,5 литра желудочного сока. При этом рефлекторная фаза желудочной секреции составляет около 80%, гормональная около 15% и кишечная - около 5%.В случае болезни эти фазы в суточной секреции могут значительно варьировать. Многие авторы полагают, что первая -рефлекторная фаза значительно превалирует у больных язвой двенадцатиперстной кишки, а вторая - гормональная у больных язвой желудка. Удельный вес третьей фазы(кишечной) настолько мал, что при обосновании хирургических вмешательств практически может не учитываться.

По сведениям большинства авторов из всех больных язвенной болезнью только у 10% развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства. Остальные же должны лечиться консервативными методами. Один из крупнейших отечественных хирургов Ю.Ю. Джанелидзе утверждал, что «Ни один орган не доставляет человеку столько удовольствия и так часто как желудок. Поэтому удалять его следует только по очень строгим показаниям».

Поскольку мнения разных авторов в отношении показаний к хирургическому лечению различны, мы приводим в основном общее мнение большинства и оно совпадает с установками нашей кафедры.

Все показания к операции делятся на две большие группы- показания абсолютные и относительные.

Абсолютные показания к операции, когда невыполнение таковой непосредственно угрожает жизни больного. Это:

1.Перфорация язвы;

2.Профузное желудочно-кишечное кровотечение;

3.Рубцовый стеноз привратника;

4.Малигнизация язвы или веское подозрение на таковое.

Перфорация язвы - грозное осложнение язвенной болезни, требующее немедленной операции, поскольку в данной ситуации промедление смерти подобно. Любой вид перфорации несет в себе угрозу жизни больного поскольку попадание в брюшную полость инфицированного содержимого желудочно-кишечной трубки ведет к развитию прогрессирующего смертельного перитонита.

Профузное желудочное кровотечение также непосредственно угрожает жизни больного. Быстро нарастающая анемия и расстройства обменных процессов как следствие этого требуют немедленного оперативного пособия для ликвидации развивающихся расстройств гомеостаза, непосредственно угрожающих жизни пациента.

Стеноз привратника из-за рубцовых изменений в выходном отделе желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки также непосредственно угрожает жизни больного. Более медленное по сравнению с предыдущими осложнениями развитие процесса- иногда в течение месяцев или даже лет приводит к постепенному, но неуклонному развитию высокой непроходимости желудочно-кишечного тракта со всеми вытекающими от этого последствиями: хроническому обезвоживанию, серьезным расстройствам минерального обмена, из которых главное - гипохлоремия, потери соков и прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до полного истощения. Судорожный синдром в виде хлоропривной тетании может симулировать эпилептические припадки, что весьма затрудняет своевременную диагностику заболевания. Все это приводит к гибели больного, если не предпринято хирургическое вмешательство, направленное на коррекцию сложившейся ситуации. Данное осложнение наиболее характерно для язв двенадцатиперстной кишки и язв выходного отдела желудка.

Малигнизация хронической язвы желудка также является абсолютным показанием для операции. Оперативное вмешательство должно быть предпринято в случаях веского подозрения на злокачественное перерождение язвы. В любой из этих ситуаций непосредственная угроза жизни больного из-за прогрессирования злокачественного процесса не вызывает сомнений. Промедление с операцией может стоить больному жизни, поскольку в ряде случаев рост злокачественной опухоли бывает быстрым и диссеминация в виде отдаленных метастазов может исключить возможность радикально помочь пациенту.

Малигнизация довольно часто осложняет течение хронической язвы желудка, особенно длительно существующей каллезной или пенетрирующей. Клинически этот процесс проявляется в виде изменения характера болей, которые становятся постоянными, появления постоянного микрокровотечения (определяется реакцией Грегерсена), извращением аппетита, нарастающей гипохромной анемией. Появление этих симптомов требует использования специальных методов исследования. Но даже отрицательные результаты специальных методов исследования при наличии веских клинических данных в пользу злокачественного перерождения требуют незамедлительного осуществления операции.

Кроме абсолютных показаний к операции существуют также относительные показания к ней. Промедление с вмешательством в этих случаях не всегда приводит к гибели пациента, что значительно осложняет течение процесса и нередко приводит к развитию дополнительных осложнений, усугубляющих положение больного. Среди относительных показаний различают:

1.Каллезные язвы;

2.Пенетрирующие язвы;

3.Повторные желудочно-кишечные кровотечения, особенно в стационаре;

4.Безрезультатность консервативного лечения на протяжении 2-3 лет.

Каллезные язвы (чаще желудочные) очень трудно поддаются консервативному лечению, поскольку плотные омозолелые края длительно существующего язвенного дефекта препятствуют эпителизации язвы под влиянием лекарственной терапии, а метаплазия эпителия, развивающаяся при длительном существовании язвы, способствует злокачественному ее перерождению.

Пенетрирующие язвы, когда язвенная ниша проникает в соседние близлежащие органы - печень, поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку приносит больному значительные страдания в виде стойкого болевого синдрома и расстройств функции тех органов, в которые проникает язва. Заживление таких язв под влиянием консервативного лечения весьма проблематично, а успешное оперативное вмешательство позволяет разрешить сложившуюся сложную ситуацию.

Повторные кровотечения, особенно повторяющиеся в стационаре, безусловно являются веским показанием к оперативному вмешательству по следующим причинам. Во-первых, каждое повторное кровотечение, даже очень незначительное, может в любое время повториться или превратиться в профузное, которое непосредственно угрожает жизни больного. Во-вторых, повторные кровотечения приводят к развитию постгеморрагической анемии. В условиях ее оперативное вмешательство значительно усложняется из-за риска развития постгеморрагических осложнений. Заслуга в активизации хирургической тактики при повторных кровотечениях принадлежит ученику С.С. Юдина Б.С. Розанову и А.А. Русанову, которые утверждали, что каждое язвенное кровотечение должно подвергнуться хирургической коррекции в первые сутки после проявления.

Безрезультатность консервативного лечения многие хирурги, в том числе и наша клиника относят к показаниям для оперативного лечения. Дело заключается в том, что консервативное лечение, к сожалению, не всегда (особенно при язвах двенадцатиперстной кишки) приводит к излечению больного, а ведет к более или менее длительной ремиссии с последующим рецидивом заболевания. Это особенно часто наблюдается, если больной после курса лечения остается в прежних условиях жизни, работы, питания и т.д.В подобных случаях длительность ремиссии становится кратковременной, а обострения процесса закономерными. Нам, как и другим хирургам, зачастую приходиться сталкиваться с пациентами, стаж которых при язвенной болезни исчисляется годами и даже десятками лет. Эти люди постоянные мученики, страдающие от болей, вынужденные ограничивать себя в характере питания, зачастую теряющие работоспособность из-за частых обострений болезни. В то же время рациональная хирургическая терапия может вернуть им здоровье и работоспособность. Поэтому большинство хирургов считает, что безрезультатность консервативного лечения язвы в течение двух-трех лет, особенно если в этот период больной проходил курсы противоязвенного лечения в стационарах, является показанием к оперативному лечению.

В настоящее время хирургические операции при язвенной болезни осуществляются под современным наркозом. Но любое вмешательство при этой патологии может быть осуществлено под местной анестезией и под спинальным обезболиванием. Преимущества наркоза в данной ситуации не только в осуществлении безболезненной операции, но в достижении миорелаксации, значительно облегчающей действия хирурга, а также в возможности во время современного наркоза осуществлять управление жизненноважными функциями организма, что не менее важно у тяжелого больного.

В настоящее время большинство хирургов различают две основные формы язвенной болезни - язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Вероятно это связано с характером и причинными моментами образования данных видов патологии. По мнению Г.К. Жерлова и Г.Е. Соколовича, ведущими моментами ульцерогенеза при язвах желудка является нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка (снижение защитных свойств слизи и регенераторной способности эпителия, нарушения кровотока и обмена веществ), изменения двигательной и эвакуаторной функции желудка и повреждения слизистой вредными веществами (никотин, этиловый спирт, хеликобактериоз и др.).

При язвах двенадцатиперстной кишки в основном ульцерогенез зависит от высокого уровня секреции желудочного сока, уменьшения способности к нейтрализации желудочного сока, снижение резистентности слизистой кишки к хеликобактериям. При этой локализации язвы большую роль в развитии патологического процесса принадлежит стрессовым ситуациям, особенно часто повторяющимся.

Соотношение мужчин и женщин среди больных язвой желудка составляет 3:1, а у больных с язвами двенадцатиперстной кишки 4:1 (С.С. Юдин, 1955, Ю.М. Панцырев, 1973).

Приведенные материалы послужили основой для ряда хирургов настаивать на индивидуальном подборе характера оперативного вмешательства при различных локализациях язвы (М.И. Лыткин, 1998; Ю.М. Панцырев, 1973; А.Ф. Черноусов, 1996). Тем не менее, существуют общепринятые положения, знание которых поможет врачу выбрать наиболее оптимальный способ оперативного пособия при язвенной болезни.

В настоящее время для хирургического лечения язвы существуют следующие оперативные пособия:

1.Ушивание язвы;

2.Прошивание язвы;

3.Резекция желудка;

4.Операции на блуждающих нервах:

4.1.Стволовая ваготомия;

4.2.Селективная ваготомия (СВ);

4.3.Селективная проксимальная ваготомия (СПВ);

4.4.Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка.

Ушивание язвы. Операция, которая производится только при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Впервые такое вмешательство осуществил 7 октября 1880 года Iochan Miculiz.В России ее впервые произвел в 1899 году Г.Ф. Цейдлер.

Обычно ушивание перфоративной язвы достаточно простая операция. После лапаротомии и ревизии находят место перфорации и ушивают его узловыми швами в два этажа. Линию швов можно прикрыть сальником на ножке. После туалета брюшную полость ушивают наглухо или с микроирригатором. В случае перфорации большой каллезной язвы, когда швы прорезываются, то язву следует ушивать по Опелю-Поликарпову: взяв на иглу прядь большого сальника, сделать прокол стенки желудка со стороны перфоративного отверстия. Эту манипуляцию повторяют дважды с обеими концами нити. При завязывании нити сальник в виде пробки закупоривает перфоративное отверстие. Дополнительно накладывают несколько узловых швов, фиксирующих сальник к стенке желудка (рис. рис.). В последнгие годы с развитием эндохирургии стали осуществлять при перфоративной язве ушивание перфоративного отверстия во время лапароскопии (Сажин).

Летальность после операций ушивания язвы низкая и в основном зависит от сроков осуществления операции. В сроки несколько часов после перфорации она составляет сотые доли процента, а в сроки после суток с момента перфорации достигает 80% и более. По данным Д.Ф. Скрипниченко операции, произведенные в первые 6 часов после перфорации дают летальность 1-2%, а сделанные в сроки после 24 часов сопровождаются летальностью 30%. По сведениям В.С. Савельева в 1972 году летальность по РСФСР составила 5,3%. По сведениям В.Д. Федорова в России в 2000 году смертность после операций по поводу перфоративной язвы составила %.

Преимущества операции ушивания язвы. Оперативное вмешательство чрезвычайно просто технически и может быть осуществлено почти в любых условиях (участковая больница, полевые условия).При своевременной операции в первые часы после перфорации вмешательство почти не дает смертности и спасает жизнь больного.

Недостатком операции является то, что она не устраняет ни одного фактора, ведущего к образованию язвы. Следовательно, как и следовало ожидать, процент рецидивов после ушивания язвы достаточно велик и по данным различных авторов составляет до 67%. Таким образом, ушивание язвы спасает жизнь больного, но не излечивает его от язвенной болезни. В литературе известны случаи повторных (до 5 раз) перфораций язв после ушивания перфораций.

Прошивание язвы - редкая операция, применяющаяся в виде крайнего исключения в случаях, когда при язвенном кровотечении состояние больного настолько тяжелое, что он не в состоянии выдержать какое-либо другое вмешательство, а другие методы остановки кровотечения (лазерная или бесконтактная коагуляция во время гастроскопии) оказываются неэффективными. Эта операция делается у крайне тяжелых пожилых больных. После лапаротомии осуществляется гастротомия, находят язву, кровоточащий сосуд в дне ее и прошивают сосуд блоковидными швами. После этого в два этажа зашивают рассеченную стенку желудка и брюшную стенку.

Основная операция, применяющаяся в настоящее время для лечения язвенной болезни - резекция желудка. Впервые резекцию желудка при раке осуществил французский хирург Жюль Пеан (Pean) 9 апреля 1879 года. Больная погибла на четвертые сутки после операции. Первую успешную резекцию желудка также при раковом поражении осуществил в Вене Теодор Бильрот (Bilroth) 29 января 1981 года. Больная 38 лет после операции поправилась. После операции Бильрот соединил культю желудка с двенадцатиперстной кишкой анастомозом конец-в-конец. 15 января 1885 года он же во время резекции не сумев соединить культю желудка с двенадцатиперстной кишкой зашил последнюю, а желудок соединил анастомозом конец-в-бок с петлей тощей кишки. Первая операция получила название резекция желудка по Бильрот I (французы ее называют резекция по Пеан-Бильрот), а вторая - резекция желудка по Бильрот II. Каждая из этих операций имеет до 30 модификаций, но принцип операции (соединение культи желудка с кишкой) остается таким, как его осуществил Бильрот. Первое вмешательство осуществляется почти по методике Бильрот с той разницей, что культя желудка со стороны малой кривизны ушивается. Вторая модификация чаще осуществляется по модификации Гофмейстер-Финстерер или Гаккер-Савиных, когда часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается, а культя его соединяется по типу анастомоза конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки.

При язвенной болезни впервые успешную резекцию желудка осуществил в Вене Ридигер (Riediger) 21 ноября 1881 года, а в России эта же операция при язвенной болезни сделана также в 1881 году Китаевским.

Основные положения, по которым должна осуществляться резекция желудка по поводу язвенной болезни сформулированы С.С. Юдиным еще 50 лет назад и остаются действенными до настоящих дней. В основу этих требований С.С. Юдин положил условия, при соблюдении которых у больного в результате операции должна быть удалена язва и максимально подавлена желудочная секреция. Эти условия следующие:

1.Во время операции необходимо удалить кислотопродуцирующую зону желудка. Это практически 2/3 желудка. При очень высокой кислотности ¾ желудка.

2.Необходимо удалить зоны, продуцирующие гастрин (просекретин Эдкинса), то есть удалить антральный и пилорический отделы желудка и начальный отдел (до 2 см) двенадцатиперстной кишки.

3.По линии резекции необходимо пересечь волокна блуждающего нерва (практически почти от пищевода).

Таким образом оказывается радикальное воздействие на первую (рефлекторную) и вторую (гормональную) фазы желудочной секреции, уменьшается зона продуцирующая желудочный сок и устраняются условия, способствующие образованию язвы в остающихся отделах желудка.

Операция резекции желудка при язвенной болезни в большинстве лечебных учреждений делается при соблюдении этих условий. В нашей клинике резекция желудка, как более физиологичная, осуществляется при язвах желудка и когда это технически возможно при язвах двенадцатиперстной кишки по методике Бильрот I. Во время операции часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают и погружают в просвет органа, а с остающейся частью культи накладывается по общим правилам анастомоз конец-в-конец с культей двенадцатиперстной кишки (рис.). При язвах двенадцатиперстной кишки с большими измененями начального отдела кишки, при пенетрациях язв двенадцатиперстной кишки осуществляется резекция желудка по методике Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера, которая заключается в том, что после удаления части желудка и пересечения двенадцатиперстной кишки часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивается и погружается в просвет желудка в виде киля. Культя двенадцатиперстной кишки ушивается обычным или атипичным способом наглухо. Культя желудка соединяется анастомозом конец-в-бок с начальным отделом тощей кишки. Обычно этот анастомоз проводится позади поперечноободочной кишки через брыжейку ее (рис.).

При трудностях с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки используют ряд разработанных методик: метод Юдина когда культя двенадцатиперстной кишки закрывается в виде улитки (рис.) или по методу Кривошеева,когда ушитая культя двенадцатиперстной кишки погружается в кисетный шов в виде «погружного капюшона» (рис.).

Преимущества операции резекции желудка: наступает стойкое и длительное излечение больного. Если операция сделана по строгим показаниям с четким соблюдением названных выше правил, то хорошие и удовлетворительные результаты после этой операции составляют свыше 90% (А.Г. Савиных, С.С. Юдин). Неудовлетворительные результаты достигают всего 5%. Летальность после плановых резекций желудка составляет по данным большинства авторов от 2 до 5 % (С.С. Юдин, В.С. Маят, А.А. Гринберг). В клинике Савиных она была после 1000 операций к 1963 году равна нулю.

Недостаток резекции желудка: операция достаточно сложная и требует скрупулезного выполнения всех деталей вмешательства. Его должен выполнять высококвалифицированный хирург. Для успешного осуществления операции требуются определенные условия – это: наличие достаточно оснащенной операционной, квалифицированного анестезиолога, опытного помощника и достаточного запаса крови. Операцию нельзя производить в условиях перитонита при перфорации язвы и в случаях тяжелой анемии при язвенных кровотечениях.

Если операция осуществляется в плановом порядке, то перед ней следует пробу на демпинг-синдром: больному через зонд вводят в желудок глюкозу, следят за уровнем сахара крови и состоянием больного. При наличии признаков демпинга желательно производить резекцию по методике Бильрот I, поскольку она более физиологична. При необходимости целесообразно осуществлять операцию по Ру, когда культя желудка после ушивания малой кривизны соединяется с тощей кишкой анастомозом конец-в-бок тощей кишки, мобилизованной по Ру, а культя двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо.

В 1947 году Dragstedt опубликовал осуществленную им двухстороннюю поддиафрагмальную ваготомию для лечения осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. Целью операции было выключение первой рефлекторной фазы желудочной секреции для заживления дуоденальной язвы с высоким уровнем кислотности. Язва зажила. Основываясь на материалах Дрегстедта и его предшественников, проводивших частичные пересечения блуждающих нервов, с той же целью подобные операции начали осуществлять тысячами при язвах двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что после подобных вмешательств у больных несмотря на заживление язвы развивались тяжелейшие осложнения в виде стойких спазмов привратника и различных расстройств со стороны печени, поджелудочной железы и кишечника, поскольку они также иннервируются блуждающими нервами В связи с этим для ликвидации стойкого спазма привратника Дрегстедт же осуществлял в дополнение к стволовой ваготомии дренирующие желудок операции в виде пилоропластики или гастроэнтеростомии. Эти же операции стали использовать в экстренных случаях как дополнение после ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (А.И. Краковский, Ю.М. Панцырев и др.). Все же эти вмешательства в настоящее время осуществляются редко. На ХХ1V Международном конгрессе хирургов в Москве Дрегстедт сообщил, что он является учеником русского ученого И.П.Павлова и основывает свои выводы на основании его работ и 2000 операций на животных по изучению различных вариантов ваготомий. На этом же конгрессе он выступил в пользу предложенной Franksson в 1948 году двухсторонней селективной ваготомии, во время которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к желудку. При этом следует щадить нерв Latarjet, который осуществляет парасимпатическую иннервацию элементов солнечного сплетения, то есть иннервацию печени и поджелудочной железы (рис.).

Преимущества стволовой ваготомии. Операция технически достаточно проста и почти не дает летальности при высоком терапевтическом эффекте, то есть дуоденальные язвы с высокой кислотностью в большинстве случаев заживают после операции. Недостатки операции, как уже сказано, заключаются в наличии во всех случаях стойкого спазма привратника и значительных расстройств функции печени, поджелудочной железы и моторики кишечника, что делает больных мучениками и постоянными клиентами хирургов, осуществивших эту операцию. Если ваготомия осуществлена неполностью, то язва не заживает и могут развиваться все осложнения заболевания. Всегда эта операция должна быть дополнена дренирующими желудок операциями - пилоропластикой или гастроэнтероанастомозом.

Селективная ваготомия. Преимущества операции - язва заживает в 80-90% случаев. Желудок сохраняется. Смертность после нее значительно ниже, чем после резекции желудка. Недостатки операции: сложность выполнения ее – требуется тщательная препаровка ветвей блуждающего нерва с учетом вариантов их, необходимость также как после стволовой ваготомии производить дренирующую желудок операцию пилоропластики или гастроэнтеростомии. Кроме того, при неполноценной операции, когда остаются непересеченными отдельные ветви блуждающего нерва язва не заживает и остается высоким процент развития пептических язв анастомоза. Частота их по данным разных авторов колеблется от 6 до 19% (А.А. Курыгин, Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг).

Hart a. Holle (1966, 1968) предложили селективную проксимальную ваготомию, во время осуществления которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к кислотопродуцирующей зоне последнего с сохранением ветви Латарже и ветвей блуждающего нерва, идущих к привратнику (рис.).

Преимущества селективной проксимальной ваготомии (СПВ): небольшая смертность. Язва заживает. Желудок сохраняется. Не требуется осуществлять дренирующую желудок операцию.

Недостатки операции СПВ: техническая сложность осуществления операции - сложнее резекции желудка (по времени и технике осуществления). Если пересечение веточек вагуса произведено неполноценно из-за технических ошибок или вариантов развития, то язва не заживает, могут развиваться все осложнения заболевания и пептические язвы, осложняющие и без того серьезное состояние больного.

В связи с перечисленными недостатками операций селективной (СВ) и селективной проксимальной (СПВ) ваготомии Holle (1968) и В.С.Савельев (1980) предложили сочетать операцию СПВ с экономной резекцией желудка. Это предложение В.С. Савельев и Ю.М. Панцырев в своем докладе на ХХХ Всесоюзном съезде хирургов рекомендовали как операцию выбора при осложненных дуоденальных язвах.

При выполнении этого вмешательства после селективной проксимальной ваготомии осуществляется резекция желудка, но не 2/3 как обычно, а антрумэктомия, когда резецируется антральный отдел желудка с язвой и начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Ваготомия выключает первую фазу желудочной секреции, а антрумэктомия вторую фазу ее. В результате достигается подавление желудочной секреции и удаление язвы.

Преимущества операции: соблюдение правил, рекомендованных С.С.Юдиным и оставление больному большей части желудка.

Недостатки операции: сложность осуществления селективной проксимальной ваготомии и длительность вмешательства.

При осуществлении операций на блуждающих нервах следует учитывать следующие моменты: обязательное изучение всех фаз желудочной секреции для выявления преобладания одной из них. При высокой кислотности и язвах двенадцатиперстной кишки ваготомия снижает продукцию соляной кислоты примерно на 55%.В связи с этим легко представить, что операция СПВ эффективна только в случаях, когда базовая секреция ВАО не превышает 10 мэкв/час, а стимулированная 40 мэкв/час. (Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг). Когда ВАО составляет от 10 до 20 мэкв/час, а стимулированная 41-45 мэкв/час, то следует прибегать к СПВ в сочетании с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). В случаях, когда ВАО превышает 11 и достигает 15 мэкв/час, а стимулированная достигает 45 мэкв/час, то следует прибегать к типичной резекции желудка (Г.Е. Соколович, Г.К. Жерлов).

Ю.М.Панцырев считает, что исход оперативного вмешательства, уровень летальности и здоровье пациента в значительной степени зависят от квалификации и искусства хирурга выбрать в каждом конкретном случае адекватную для больного операцию.

Оценивая в целом хирургическое лечение язвенной болезни, следует придти к заключению, что успешный исход операции зависит от строгого соблюдения показаний к операции и осуществления ее в интересах больного. При перфоративных язвах - это ушивание язвы и резекция желудка в показанных случаях. У крайне тяжелых больных как операция отчаяния при кровотечениях - прошивание язвы. В большинстве случаев типичная резекция желудка, как детально разработанная операция, дающая хорошие результаты в случаях осложненных язв двенадцатиперстной кишки с высоким уровнем первой фазы желудочной секреции селективная проксимальная ваготомия или СПВ в сочетании с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Соблюдение этих правил дает у большинства больных хорошие непосредственные и отдаленные результаты и возвращает людей к труду.

Конечно, оперативное лечение больных язвенной болезнью лучше осуществлять в клиниках, имеющих опыт подобных вмешательств, особенно при дуоденальных язвах, где требуется тщательный выбор операции в зависимости от типа и уровня желудочной секреции.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1.Частная хирургия. (ред.Ю.Л. Шевченко)СПБ.1968.

2.Русаков-Основы частной хирургии.т.1.Изд-во СКНЦ ВШ. Ростов 1997.508

3.Юдин С.С.- Этюды желудочной хирургии. М.Медицина.1965.270 с.

4.Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. - Ваготомия при осложненных

Дуоденальных язвах. М.Медицина.1979.159 с.

5.Соколович Г.Е., Белобородова Э.И., Жерлов Г.К.-Язвенная болезнь

Желудка и двенадцатиперстной кишки. Изд-во STT.Томск 2001.382 с.