Дифференциальный диагноз кетоацидоческой и гипогликемической комы

Гипогликемическая кома наблюдается преимущественно у больных диабетом, получающих инсулин. Как правило, перед наступлением коматозного состояния у больных в течение короткого времени бывают особенно выражены явления гипогликемии (чувство страха, поты, сердцебиение, головокружение). Но в некоторых случаях, особенно при применении протамин-цинк-инсулина, потеря сознания наступает внезапно. Из важных признаков для отличия от диабетической комы должны быть упомянуты: двусторонний симптом Бабинского, отсутствие гипотонии глазных яблок, не очень мягкий пульс, отсутствие жажды, часто сильный голод, влажная кожа, дрожание, нормальное дыхание и повышенная психическая возбудимость. Больные беспокойны и иногда бьют руками вокруг себя. В выдыхаемом воздухе нет запаха ацетона. Моча не содержит ни сахара, ни ацетона. Сахар крови ниже 60 мг%.

Если при особых обстоятельствах дифференциация затруднительна, врач должен дать больному 20—40 мл 20—40% раствора глюкозы. При наличии гипогликемической комы наступает быстрое (иногда только преходящее) улучшение, при диабетической же коме эта мера не помогает.

Труднее, чем при диабете, при котором прежде всего надо иметь в виду возможность диабетической комы, распознавание тех редких случаев, при которых терапия инсулином не проводилась, так как врач вообще не думает о возможности гипогликемической комы. Прежде всего здесь надо иметь в виду гипогликемии при недостаточности передней доли гипофиза и аддисоновой болезни и лишь во вторую очередь — аденому поджелудочной железы. Повторные гипогликемические приступы всегда подозрительны на наличие этой болезни В неясных случаях надо подумать о других очень редких причинах (тяжелые поражения печени, беременность, почечный диабет, тяжелая мышечная работа, операции, поражения мозга)

Для диабетической комы характерны следующие симптомы: в прекоматозном состоянии больные чувствуют себя чрезвычайно утомленными и вялыми Они жалуются на потерю аппетита и иногда ощущают особо резкие боли вверхнем отделе живота. Боли могут дать повод к смешению с хирургическими заболеваниями верхней половины живота, особенно с прободной язвой. Такая ошибка в диагнозе становится особенно возможной, если прекоматозному состоянию сопутствует сильная рвота

Во время комы больные находятся в состоянии эксикоза, но приподнять кожу в складку возможно лишь в крайних случаях. Кожа сухая. Гипотония глазных яблок. Зрачки расширены. Отмечается лейкоцитоз и полиглобулия. Дыхание типа Куссмауля, глубокое, правильное, иногда прерываемое паузой на вдохе или выдохе (дыхание в 1/4 такта по Куссмаулю) Обычно температура тела субнормальная. Артериальное давление понижено, частично за счет вазомоторного периферического коллапса, частично вследствие энергетически-динамической недостаточности сердца с удлиненным интервалом Q—Т на ЭКГ и преждевременно наступающим вторым тоном сердца. Энергетически-динамическая недостаточность сердца связана с почти закономерно наблюдаемой при диабетической коме гипокалиемией.

Выдыхаемый воздух имеет запах ацетона (запах яблок «ранет»). Исследованиямочи и крови могут подтвердить диагноз.

В моче с высоким удельным весом всегда положительны реакции на сахар и ацетон. Типично появление в осадке мочи большого количества коротких цилиндров. Уровень сахара крови повышается до 1000 мг% и более, резервная щелочность крови снижается. Степень снижения резервной щелочности соответствует тяжести диабетической комы. Тяжелые коматозные состояния наблюдаются также и при относительно низком уровне сахара крови.