Герпес простой, или пузырьковый лишай. Инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса (ВПГ). Этиология и патогенез. К группе вирусов герпеса относят 4 морфологически сходных вируса: ВПГ (вирус простого герпеса), вирус varicella-zoster — возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая, вирус Эпштейна—Барра и цитомегаловирус. В 1962 г. было установлено наличие двух серотипов вируса простого герпеса, обозначенных как 1 и 2. Контакт с ВПГ-1, согласно данным серологических исследований, происходит к 18-му месяцу жизни практически у всех людей, и попадает вирус в организм, как правило, через дыхательные пути. После первого контакта с организмом вирус проникает в клетки ганглия тройничного нерва, где может сохраняться в латентной форме неопределенно долгое время, иногда всю жизнь, не вызывая клинических проявлений. Первый контакт с ВПГ-2 обычно наступает после полового созревания уже при начале сексуальной активности. После первичного проявления инфекции вирус, так же как и в случае ВПГ-1, переходит в неактивную форму, локализуясь в клетках сакрального ганглия, и способен сохраняться там в латентной форме неопределенно долго. ВПГ-1, как правило, вызывает высыпания в области рта, губ, кератоконъюнктивиты, а ВПГ-2 — высыпания в области гениталий. Особенности сексуального поведения могут приводить и к противоположным явлениям, когда ВПГ-1 обнаруживают в очагах из области гениталий, а ВПГ-2 — в очагах на лице. Клиническая картина. Локализацией простого герпеса являются участки вокруг естественных отверстий: крылья носа, углы рта и красная кайма губ (herpes labialis), половые органы. Вначале в одном месте, реже двух и более местах на фоне ограниченной гиперемии появляются мелкие, величиной с просяное зерно или небольшую горошину пузырьки. В каждом очаге количество пузырьков варьирует от 2—3 до 8—10 и более. Пузырьки располагаются группой, содержат прозрачный экссудат, который через 2—3 дня мутнеет. Иногда в результате слияния мелких пузырьков образуются один или два многокамерных пузыря до 1— 1,5 см в диаметре с фестончатыми очертаниями. В дальнейшем содержимое пузырьков при локализации процесса на участках кожи, не подвергающихся трению или мацерации ссыхается в желтовато-серую корку, которая отпадает через 5—6 дней, оставляя после себя слегка гиперемированное или пигментированное пятно. На участках кожи, подвергающихся трению, мацерации, а также на слизистых оболочках пузырьки вскрываются и образуется эрозия ярко-красного цвета с полициклическими очертаниями. Высыпание пузырьков сопровождается чувством покалывания, жжения, болью, в отдельных случаях сильным отеком окружающей ткани. Общее состояние, как правило, не страдает, однако некоторые больные отмечают недомогание, мышечные боли, озноб. Температура тела может повышаться до 38—39 °С. В среднем весь процесс заканчивается в течение 1—1 /2 нед, но длительность заболевания несколько увеличивается при осложнении вторичной инфекцией. Герпетический стоматит является одной из разновидностей простого герпеса. Высыпания пузырьков носят распространенный характер — появляются на различных участках слизистой оболочки рта: губы, щеки, десны, небо. На фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки возникают небольшие группы пузырьков, которые вскрываются в первые часы после появления. На их месте остаются эрозии с неправильными мелкофестончатыми очертаниями за счет слияния пузырьков. На 2—4-й день эрозии покрываются нежной фибринозной пленкой. Через 6—14 дней, иногда позже, происходит эпителизация эрозий. Больные предъявляют жалобы на болезненность, повышенную саливацию. Острый герпетический (острый афтозный) стоматит диагностируют у детей до 6 лет. Развивается внезапно, часто начинается с продромальных явлений в виде недомогания, вялости, повышения температуры тела. На фоне резко отечной и гиперемированной слизистой оболочки рта возникают афтоподобные высыпания, которые могут локализоваться на любом участке. В отличие от обычных герпетических высыпаний они имеют вид афт с некрозом в центре и резко выраженным воспалительным ободком по периферии. Диаметр их варьирует от 0,5 до 1 см. Располагаются высыпания сначала изолированно, что еще больше придает им сходство с афтами, но при обильном количестве сливаются, образуя обширные эрозивно-язвенные участки. Процесс сопровождается обильной саливацией и сильной болезненностью.Разновидностью простого герпеса является рецедивирующий герпес. Рецидивы могут возникать с различной частотой, в разное время года и не зависят от сезона. У некоторых больных рецидивы бывают 3—4 раза в месяц и заболевание фактически принимает перманентный характер. Рецидивирующий герпес по клиническим проявлениям не отличается от простого герпеса. В патогенезе рецидивирующего герпеса важная роль принадлежит таким предрасполагающим факторам, как перегревание и переохлаждение, перенесенные инфекционные заболевания, особенно простудные, различные общие заболевания, в первую очередь лейкоз, рак и др., т. е. все болезни и воздействия, снижающие клеточный иммунитет. У женщин возникновение рецидивирующего герпеса нередко находится в связи с менструальным циклом. Диагноз. При локализации простого герпеса на половых органах иногда может быть некоторое клиническое сходство его с твердым шанкром, но при герпесе в отличие от шанкра эрозия имеет полициклические очертания, высыпания состоят из отдельных слившихся мелких эрозий, расположенных на воспаленном основании, в котором отсутствует инфильтрат, свойственный твердому шанкру. В отличие от сифилиса течение герпеса острое, нередко рецидивирующее. В сомнительных случаях прибегают к исследованию отделяемого эрозии на бледную трепонему. Герпес, локализующийся на слизистой оболочке рта и протекающий по типу герпетического стоматита, необходимо дифференцировать от многоформной экссудативной эритемы и обыкновенной пузырчатки. При многоформной экссудативной эритеме в отличие от герпеса отмечается выраженная сезонность рецидивов (весна и осень); на фоне резко гиперемированной и отечной слизистой оболочки рта появляются крупные пузыри, которые быстро вскрываются. На месте вскрывшихся пузырей остаются крупные эрозии неправильных очертаний, покрытые плотной фибринозной пленкой. На красной кайме губ содержимое пузырей быстро ссыхается в массивные кровянистые корки. Отмечается обильная саливация, прием пищи затруднен. При обыкновенной пузырчатке эрозии располагаются на видимо неизмененной слизистой оболочке, они не склонны к эпителизации, симптом Никольского положительный, в мазках-отпечатках с поверхности эрозий обнаруживают акантолитические клетки. Для подтверждения диагноза простого герпеса можно использовать цитологический метод. Лечение. Наружно применяют спиртовые растворы анилиновых красителей, в том числе фукорцин, мази, содержащие противовирусные вещества: 3% оксолиновую, 3—5% теброфеновую. Хороший терапевтический эффект оказывает лейкоцитарный интерферон, раствор которого наносят на очаг поражения 6— 7 раз в день или в виде аппликации 2—3 раза в день. Интерферон целесообразно применять в первые дни появления герпеса. Значительно труднее поддается лечению рецидивирующий герпес. Чтобы предотвратить рецидивы, необходимо повысить клеточный иммунитет организма. С этой целью применяют декарис, пирогенал, продигиозан, большие дозы аскорбиновой кислоты. Хорошим интерфероногенным свойством обладает дибазол, который назначают по 0,01 г 2 раза в день в течение месяца. Применяют герпетическую_поливалентную вакцину: вводят внутрикожно по 0,1—0,2мл в наружную поверхность плеча с интервалом 2— 3 дня; на курс рекомендуется 10 инъекций. Несколько меньший терапевтический эффект оказывает дезоксирибонуклеаза (ДНКа-.за), которую вводят внутримышечно по 10—25 мг, предварительно растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Инъекции делают через день; на курс 6—10 инъекций. Выраженным терапевтическим действием при рецидивирующих формах герпеса обладает ацикловир (зовиракс, виролекс), который назначается с первого дня рецидива внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней, одновременно назначается 5% аналогичная мазь, которой очаг поражения смазывается 6 раз в день. Профилактика. В предупреждении рецидивов герпеса определенная роль принадлежит закаливанию организма и средствам, повышающим иммунитет. Герпес опоясывающий, или опоясывающий лишай. Острое заболевание, начинается часто с повышения температуры тела и болей неврологического характера, через несколько дней появляются высыпания на коже. Болеют лица обоего пола в любом возрасте, однако у детей до 10 лет встречается редко. Этиология и патогенез. Заболевание вызывается фильтрующимся вирусом, который обладает дерматонейротропностью. Вирус идентичен вирусу, вызывающему у детей ветряную оспу. Возникновению заболевания способствуют такие факторы, как охлаждение, хронические интоксикации, болезни крови, новообразования, носительство ВИЧ. Клиническая картина. Большей частью высыпанию предшествуют местные продромальные явления — парестезии, зуд, боль, причем иногда эти субъективные ощущения несколько выходят за пределы расположения будущего высыпания. Высыпания возникают отдельными очагами, между которыми остаются участки клинически здоровой кожи. На более или менее отечном розовато-красном основании появляется группа пузырьков размерами от булавочной головки до чечевицы: Пузырьки напряжены имеют толстую покрышку. Если пузырьки не вскрываются, что самопроизвольно случается относительно редко, то через несколько дней содержимое их мутнеет и они могут превращаться в пустулы. Чаще, однако, пузырьки ссыхаются в желтовато-коричневатые корочки, которые через 5—10 дней отпадают, оставляя после себя на время красноватые участки кожи. Стойкого следа высыпания опоясывающего лишая не оставляют. Рубцы остаются лишь в случаях некротической формы заболевания или в результате очень редко при этом возникающей вторичной пиодермии. Пузырьки в каждой группе высыпаний развиваются в одно и то же время, группы их возникают неодновременно, хотя все они обычно высыпают в относительно короткий срок (3—4 дня), реже высыпания продолжают появляться в течение недели или несколько большего срока. Одной из наиболее характерных клинических черт опоясывающего лишая является расположение высыпаний по ходу нервного волокна. Не менее характерны интенсивные болезненные ощущения типа невралгических в области высыпаний и далеко за их пределами, у пожилых они нередко длятся еще месяцы и даже годы после исчезновения кожных высыпаний. При поражении двигательных и чувствительных волокон VII черепного нерва иногда развивается так называемый синдром Ханта, включающий опоясывающий лишай, паралич лицевого нерва и боли в ухе со снижением слуха. Следует иметь в виду, что боли при опоясывающем герпесе обычно резко усиливаются при незначительном трении участков поражения платьем и даже при легком прикосновении к области поражения. Степень субъективных ощущений не всегда соответствует тяжести и распространенности клинических явлений. При некоторых локализациях болезненность бывает более сильной, например при опоясывающем герпесе в области первой ветви тройничного нерва. Известны случаи опоясывающего герпеса, симулирующие ввиду интенсивных болей другие заболевания, например острый аппендицит, холецистит, инфаркт миокарда и т. п. Как уже отмечалось, высыпания опоясывающего герпеса всегда располагаются по ходу нервного волокна, причем особо типичной является односторонность поражения, что объясняется расположением высыпаний по ходу одного или нескольких соседних нервных волокон. Опоясывающий герпес может локализоваться на любом участке кожного покрова, т. е. может поражаться любой нерв. Излюбленная локализация — кожа головы, лба, области глаза и других частей лица, затылочной области и шеи, груди, живота, плеч, бедер и ягодиц. Изолированное поражение слизистой оболочки рта наблюдается редко, при этом оно одностороннее, что отличает опоясывающий герпес от простого. Высыпания сопровождаются болями невралгического характера, которые часто предшествуют высыпаниям. Пузырьки могут располагаться на слизистой оболочке неба, щек, губ, языка. При поражении языка процесс, распространяясь на другую половину, захватывает примерно 2/3 языка, что объясняется особенностью иннервации языка, так как веточки тройничного нерва образуют анастомозы. Появившиеся на резко отечном и гиперемированном фоне сгруппированные пузырьки быстро вскрываются, и на слизистой оболочке образуются эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. На 2—3-й день эрозии покрываются плотным фибринозным налетом. Течение заболевания длительное, иногда до 4—5 нед. У ослабленных или страдающих тяжелым заболеванием лиц может возникнуть гангренозная форма, в этих случаях на месте высыпаний образуются язвы, оставляющие рубцы. Опоясывающий герпес, как правило, оставляет после себя иммунитет; рецидивы не наблюдаются. Однако у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, сопровождающимися резким снижением иммунитета (рак, лейкоз, СПИД), могут наблюдаться рецидивы и генерализованные формы болезни. У некоторых больных после полного разрешения процесса на коже могут длительное время оставаться невралгические постгерпетические боли. Диагноз. Диагноз обосновывается наличием ощущений по ходу нервных ветвей, сочетающихся с появлением характерных герпетически сгруппированных пузырьков на отечно-эритематозном фоне, линейно расположенных в соответствии с расположением нервных структур. Лечение. Назначают ацетилсалициловую кислоту или амидопирин по 0,5 г 3—4 раза в день, антибиотики, в частности бенемицин (рифампицин) — 0,6 г в сутки (2 раза по 0,3 г). Эффективны инъекции ДНК. При болях рекомендуют пахикарпин, ганглерон, анальгетики, внутримышечные инъекции витамина B1, диадинамический ток по ходу нервного волокна, ультразвук. Местно показаны те же средства, что для лечения больных простым герпесом. В тяжелых случаях назначают ацикловир внутрь или внутривенно. Бородавки. Различают четыре вида бородавок: простые (verrucae vulgaris); плоские, или юношеские (verrucae planae s. juveniles); остроконечные (остроконечные кондиломы); подошвенные. Возбудитель — некоторые типы папилломатозного вируса человека. Болеют люди любого возраста, но особенно часто первыми двумя разновидностями дети и юноши. Заболевание контагиозно. Простые бородавки локализуются преимущественно на руках, но могут появиться на лице, красной кайме губ, особенно ближе к углу рта, и крайне редко — на слизистой оболочке рта. Простая бородавка представляет собой узелок размером до 1 см в диаметре, значительно выступающий над поверхностью кожи, сероватого, серовато-бурого, или телесного цвета, плотной консистенции. На крупной длительно существующей бородавке обычно имеются сосочковые разрастания с ороговением на поверхности. Плоские, или юношеские, бородавки чаще возникают у детей и юношей. Они представляют собой узелки величиной до 3 мм в диаметре с плоской, слегка выступающей над уровнем кожи поверхностью, часто полигональной формы. По цвету не всегда отличаются от нормальной кожи, но иногда имеют розовый или буроватый оттенок. Частая локализация плоских бородавок — тыл кистей и лицо. При обильном высыпании на лице они нередко бывают и на красной кайме губ. Иногда больные жалуются на небольшой зуд. Подошвенные бородавки представляют наиболее неприятную форму бородавок в отношении субъективных ощущений, при этом они обычно в той или иной мере мешают ходьбе. Эти бородавки возникают почти исключительно на местах давления, большей частью обувью. Количество элементов при этом может быть различное, чаще появляется несколько бородавок. Возникают очаги утолщенного рогового слоя, величиной с горошину и больше, иногда неправильной формы (последняя находится в зависимости от локализации бородавки). Центральную часть бородавки удается относительно легко удалить механически, после чего обнаруживается несколько влажная сосочковая поверхность мягкой консистенции, по окружности ее остается плотное роговое кольцо. Лечение. Назначают противовирусные мази: 3% оксолиновую, 5% теброфеновую, 0,5% бонафтоновую. Лечебное действие может оказать суггестивная терапия. Хороший терапевтический эффект дают криотерапия и электрокоагуляция, а также препарат «Солкодерм». Остроконечные бородавки (остроконечные кондиломы) представляют собой образования тестоватой консистенции, имеющие дольчатое строение, по форме напоминающие цветную капусту или петушиный гребень, расположены на узком основании (ножка), сначала размером с чечевицу. Такие бородавки розового или телесного цвета, при мацерации поверхность их становится ярко-красной и легко кровоточит при травмировании. Разрастаясь, они могут образовывать обширные конгломераты. Остроконечные кондиломы чаще всего располагаются в области половых органов — в венечной борозде, на внутреннем листке крайней плоти у мужчин, во входе во влагалище, около заднего прохода — у женщин, у детей — в носощечной или носогубной складке. Лечение. Обычно хирургическое — удаление, хороший эффект дает смазывание «Солкодермом». Контагиозный моллюск вызывается фильтрующим вирусом. Характерно высыпание плотных, часто блестящих, полушаровидных узелков цвета нормальной кожи или слегка розоватых. Узелки величиной от булавочной головки до чечевицы. В центре узелков — пупкообразное вдавление. При сдавлении пинцетом из узелков выделяется белая кашицеобразная масса, в которой, помимо ороговевших клеток, имеется много овоидных или моллюскообразных телец. Через 1 /2—2 мес после внедрения телец в кожу появляются новые высыпания. Высыпания могут быть как одиночными, так и множественными. Контагиозный мол|люск встречается преимущественно у детей на коже век, тыла кистей, живота, половых органов. Без лечения узелки исчезают через 2—3 мес. Лечение. Выдавливание содержимого узелков с последующим прижиганием йодной настойкой.
