ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. В асептических условиях под спинальной анестезией после соответстующей обработки наружних половых органов шейка матки фиксирована пулевыми щипцами

В асептических условиях под спинальной анестезией после соответстующей обработки наружних половых органов шейка матки фиксирована пулевыми щипцами. Из передней стенки влагалища выкроен лоскут ромбовидной формы с обходом шейк матки. На кардинальные связки наложены зажимы, ткани прошиты, пересечены, лигированы. Мочевой пузырь отсепарован, отодвинут кверху. Через задний свод вскрыта брюшина. Матка выведена в разрез через кольпотомное отверстие, на придатки с обеих сторон наложены зажимы, ткани рассечены, прошиты, лигированы. Матка отсечена. Оба яичника атрофированы. На мочевой пузырь наложен 1 викриловый шов. Перитонизация викриловым швом за счёт пузырно-маточной складки и брюшины малого таза. На переднюю стенку влагалища наложен непрерывный викриловый шов. Моча выведена катетером – 100 мл, светлая.

Из задней стенки влагалища выкроен лоскут треугольной формы. На леваторы наложены 3 викриловых шва. На заднюю стенку влагалища и кожу промежности наложен непрерывный викриловый шов. Во влагалище введён тампон с Левомеколем.

Кровопотеря 100 мл.

Макропрепарат: полость матки не деформирована, Эндометрий атрофичный. В миометрии несколько миоматозных узлов, до 2 см в диаметре, грубоволокнистого строения на разрезе.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Молоковой Т. В., 49 лет. DS: Фибромиома матки

 

Преподаватель: Возовик А. В.

Куратор: Госьков В.В.

 

ЕКАТЕРИНБУРГ

2005 ГОД

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

 

1) Ф.И.О. – Молокова Татьяна Владимировна

2) Возраст – 10.04.1956г. /49 лет/

3) Место работы, должность – Городское управление ветеринарии, ветврач.

4) Дата поступления в стационар – 09.02.2005г.

5) Диагноз при поступлении – Фибромиома матки.

 

 

ЖАЛОБЫ

 

На момент поступления: на обильные, циклические менструации в течение 10 дней, периодическую слабость, головокружение, циклические боли внизу живота - перед менструацией, в первые дни менструации, и заканчиваются после окончания. Боли носят схваткообразный характер.

На момент курации: на умеренную боль в области послеоперационной раны, слабость, головокружение.

 

 

ANAMNESIS MORBI

 

Считает себя больной с 2002 года. В течении 3-х лет после удаления внутриматочной спирали беспокоят обильные менструации, в связи с чем обратилась больницу к гинекологу по месту жительства, где в плановом порядке было проведено диагностическое выскабливание, в течение 6 месяцев принимала нарколут, травы. В последующем больной раз в пол года проводили выскабливание (6 раз). Клинического улучшения не наступило, для чего была направлена для оперативного лечения в ГКБ №40.

 

ANAMNESIS VITAE

 

Родилась доношенным ребенком, развивалась и росла не отставая от сверстников. В школу пошла с 7лет. Окончила 11 классов. Получила высшее ветеринарное образование. В настоящее время работает ветврачом. Социально-бытовые условия хорошие. Перенесенные общие заболевания: ветряная оспа в детском возрасте, отит, тугоухость, в 2003 описторхоз. Прививки: в дошкольном возрасте, школе и институте согласно прививочному календарю (реакций на прививки не было), в настоящее время прививки не ставит. Аллергоанамнез: спокойный. Гемотрансфузии отрицает.

Вредные привычки: курение, алкоголизацию, употребление наркотических веществ отрицает.

 

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 

Менструации установились в 12 лет сразу, обильные, без сгустков, болезненные (в течение всего цикла), с началом половой жизни изменились- стали безболезненными, регулярные по 6 дней, цикл 30 дней. Сейчас по 10 дней, с циклом по 21-30 дней. Последние менструации проходили с 30.02.2005 по 09.02.2005, проходили обычно.

Половая жизнь с 17 лет. Первая беременность в 17 лет, исход - срочные роды, последние в 39 лет (мини аборт). Всего беременностей 11, родов 3 (срочные), абортов 8.

Половое влечение есть, оргазм отсутствует, коитус безболезненный.

 

 

ОЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОАНИЕ

 

В связи с тем, что больная после операции, объективное исследование проведено не полностью.

 

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Органы кровообращения, органы дыхания, органы пищеварения, мочеполовая система в пределах возрастных норм.

 

ГИНЕКОЛОГИЧЕКИЙ СТАТУС

 

Телосложение: нормальное, женское, ПЖК - распределена равномерно. Оволосение по женскому типу. Молочные железы – нормальные.

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища чистая, шейка чистая. Зев щелевидный. Выделения кровянистые, скудные.

Влагалищное исследование: влагалище емкое, длинное, складчатость нормальная; шейка цилиндрическая, длинная, зев сомкнут. Тело матки увеличенное: до 6 – 7 недель беременности, плотное, неподвижное, безболезненное.

Придатки: справа не увеличенные, безболезненные; слева не увеличенные, безболезненные.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Фибромиома матки.

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

1. Общий анализ крови:

 

Эритроциты 5,05 ^. 10¹²/литр N

Гемоглобин 120 г/л N

Лейкоциты 5,2 ^. 10⁹ /литр N

Эозинофилы 2 N

Палочкоядерные 3 N

Сегментоядерные 51 N

Лимфоциты 32 N

Моноциты 8 N

СОЭ 12 мм/ч. N

Цветовой показатель 0,89 N

 

 

2. Общий анализ мочи:

 

Цвет светло-желтый N

Реакция сл. кислая N

Уд. вес 1022 N

Белок - N

Плоский эпителий 1 - 3 в п / зр.

Le 1 - 2 в п / зр. N

Бактерии - N

Сахар - N

 

 

3. Биохимический анализ крови:

 

Общий белок 81,7 г/л N

Глюкоза 4,7 ммоль/литр N

Билирубин общий 16,08 мкмоль /литр N

Холестерин 5018 ммоль/литр N

АСТ 0,12 N

АЛТ 0,29 N

Β-липопротеиды 55 ед. оптич. плотн. N

Мочевина 5,7 ммоль / литр N

 

4.УЗИ (не выполнялось)

5. Гистероскопия (не выполнялось)

 

ОПЕРАЦИЯ: 10.02.2005 была выполнена влагалищная экстирпация матки в модификации Мейо с кольпоперинеоррафией и леваторопластикой.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Опухоли придатков дифференцируют по данным

2. Беременность маточная, внематочная УЗИ

3. рак тела матки

 

4. аденомиоз матки – дифференцируют по клиническим проявлениям, данным урографии.

 

5. хронический метрит

 

6. гемато- и пиометрит – дифференцируют по клиническим проявлениям, лабораторным данным и данным диагностических выскабливаний.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

Фибромиома матки

На основании: жалоб на обильные, циклические менструации в течение 10 дней, периодическую слабость, головокружение, циклические боли внизу живота - перед менструацией, в первые дни менструации, и заканчиваются после окончания. Боли носят схваткообразный характер.

Истории заболевания: считает себя больной с 2002 года. В течении 3-х лет после удаления внутриматочной спирали беспокоят обильные менструации, в связи с чем обратилась больницу к гинекологу по месту жительства, где в плановом порядке было проведено диагностическое выскабливание, в течение 6 месяцев принимала нарколут, травы. В последующем больной раз в пол года проводили выскабливание (6 раз). Клинического улучшения не наступило, для чего была направлена для оперативного лечения в ГКБ №40.

Гинекологического анамнеза: менструации установились в 12 лет сразу, обильные, без сгустков, болезненные (в течение всего цикла), с началом половой жизни изменились- стали безболезненными, регулярные по 6 дней, цикл 30 дней. Сейчас по 10 дней, с циклом по 21-30 дней. Последние менструации проходили с 30.02.2005 по 09.02.2005, проходили обычно.

Можно установить диагноз.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Стол 0.

Режим постельный.

Цефазолин 1.0 – 4 раза в/м

Анальгин 50% - 2.0

Димедрол 1% - 1.0

Прозерин 1.0 – 3 раза в/м

 

 

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

 

Гистогенез - происхождение из мезенхимы сосудистой стенки - происходит перерождение мезенхимы стенки сосуда и образуется так называемая активная зона (зачатки роста будущей миомы матки). В этих зонах роста нарушается метаболизм, и дальнейший рост обуславливается дисгормональными нарушениями. В начале возникает какая-то основная причина нарушений в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - яичники, что приводит к организации роста миомы. Затем начинается рост миомы без признаков дифференцировки, а затем появляется четкая дифференцировка и поэтому часть таких узлов содержит соединительнотканные волокна, мышечные волокна. Такая дисгормональная опухоль обуславливает ряд нарушений в организме, которые способствуют также росту опухоли: метаболические нарушения, функциональная недостаточность печени (в печени происходит метаболизм стероидов). Также способствуют возникновению миомы: нарушение жирового обмена также способствуют росту миомы. Воспалительные процессы, инфекционные процессы, нарушения менструального цикла, неполноценность второй фазы менструального цикла при которой содержание эстриола не увеличено, а прогестерон находится на нижней границе. Количество ядерных эстрогенных рецепторов ниже нормы, а количество суммарных прогестероновых рецепторов на нижней границе. Поэтому при миоме матки всегда имеется неполноценная вторая фаза, недоразвитое желтое тело, поэтому общая суммарная величина гормонов не изменена, но все-таки недостаточность второй фазы имеется. Эти нарушения периферических звеньев ответственных за репродуктивную функцию всегда имеются при миоме матки, но нарушения в центральных механизмах как правило отсутствуют. Появились новые исследования (Савицкий), которые говорят о локальной гипергормонемии. Гормонозависимыми волокнами в матке являются: гладкомышечные клетки, нервные волокна, сосудистая система. Эти рецепторы активны для эстрадиола и прогестерона, и получается такая зависимость зародышевых зачатков от функции яичников, которая имеет место локально. В зависимости от нарушений функций яичников происходит локальное потребление гормонов этими зародышевыми зачатками. В исследованиях было показано, что в сосудистой общей сети количество гормонов значительно ниже чем в региональной области опухоли. То есть все гормоны которые вырабатываются яичниками потребляются этой зоной.

При миоме имеет всегда место поликистозные изменения (дегенерация) яичников (малоактивные фолликулярные кисты). Пока функционируют яичники, до тех пор растет миома. Выделено два патогенетических варианта роста и развития миомы (предложены Вихляевой):

· первый вариант связан с тем, что у женщин довольно часто в анамнезе имеет место нарушение менструального цикла, генитальный инфантилизм, ювенильные кровотечения. При этом клиникопатогенетическом варианте происходит рост и развитие опухоли. Опухоли достигают больших размеров, не имеют специфических симптомов.

· второй вариант связывается с нарушением рецепторных зон, что как правило бывает следствием местных патологических проявлений (патологические роды, множественные аборты, внутриматочные вмешательства, воспалительные процессы матки, придатков). При этом варианте часто встречаемся с небольшими миомами, но близко к рецепторной зоне. Эти миомы хотя и небольших размеров, но чрезвычайно кровоточащие, дающие много клинических проявлений.

 

 

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

 

11.02.2005г.

Жалобы на боль в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, склеры субиктеричны, лимфатические узлы не увеличены. Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/90 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, 19 в минуту, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических расстройств нет, физиологические отправления в норме. Лечение получает.

 

12.02.2005г.

Жалобы на боль в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, склеры субиктеричны, лимфатические узлы не увеличены. Пульс 85 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/75 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, 18 в минуту, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических расстройств нет, физиологические отправления в норме. Лечение получает.

 

14.02.2005г.

Жалобы на боль в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, склеры субиктеричны, лимфатические узлы не увеличены. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, 16 в минуту, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических расстройств нет, физиологические отправления в норме. Лечение получает.

 

 

ЭПИКРИЗ

Молокова Т.В 49 лет. Госпитализирована в ГКБ №40 09.02.2005г. диагностики и лечения. Состояние на момент поступления средней тяжести. На момент поступления предъявляет жалобы на обильные, циклические менструации в течение 10 дней, периодическую слабость, головокружение, циклические боли внизу живота - перед менструацией, в первые дни менструации, и заканчиваются после окончания. Боли носят схваткообразный характер.

Клинический диагноз: Фибромиома матки

10.02.2005 была выполнена влагалищная экстирпация матки в модификации Мейо с кольпоперинеоррафией и леваторопластикой. И назначено лечение: Стол 0,режим постельный, цефазолин 1.0 – 4 раза в/м, анальгин 50% - 2.0, димедрол 1% - 1.0, прозерин 1.0 – 3 раза в/м.

Прогноз благоприятный при правильно подобранной тактике лечения. После проведения оперативного вмешательства, можно добиться значительного улучшения качества жизни больной и полного выздоровления. Диспансерное наблюдение проводится после выписки из стационара, показано проведение гинекологического осмотра, а также у участкового терапевта. Рекомендовано при достижении выздоровления санаторно-курортное лечение.