Метастатические опухоли яичников
Любая форма злокачественной опухоли при любой локализации может давать метастазы в яичники, чаще они наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Часто метастатический рак яичников возникает при первичном поражении матки, ее шейки и других половых органов. Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным и другими путями. Метастазы из желудочно-кишечного тракта чаще поражают оба яичника (опухоль Крукенберга). Диагностика: данные анамнеза, общего, гинекологического осмотра и специальных методов исследования: а) цитологический метод - основан на исследовании жидкости из серозных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков с поверхности опухоли б) рентгенологические методы исследования (лимфография, компьютерная томография) в) ультразвуковое исследование г) диагностическая лапароскопия д) обнаружение опухолевых маркеров - антигенов белковой природы, которые вырабатываются опухолевой тканью. Трудности диагностики очевидны, поскольку отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опухолей в ранние стадии. Клиническому проявлению рака предшествует доклинический период. Онкологическая настороженность должна всегда присутствовать при проведении профилактических и других осмотров женщин, это является залогом успеха своевременной диагностики опухолей яичников. Лечение: тактика определяется с учетом первичной локализации процесса: 1. Лечение определяется с учетом стадии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбинированное лечение, которое включает: хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию. Варианты их сочетаний подбираются индивидуально. 2. Операция выбора - гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатками и удалением большого сальника. Оментэктомия выполняется всегда при таких операциях, поскольку именно в сальнике обнаруживаются метастазы (при отсутствии видимых могут определяться микрометастазы при гистологическом исследовании). По показаниям удаляются метастазы в области кишечника, лимфатических узлов и т.д. В отдельных случаях, при значительном распространении процесса, операция ограничивается удалением только основных опухолевых масс. Обязательно во время операции осуществляется ревизия органов брюшной полости (кишечник, желудок, печень, почки и т.д.) 3. Химиотерапия является почти всегда показанной при злокачественных опухолях яичников в дополнение к хирургическому вмешательству. В отдельных случаях (III-IV стадия) химиотерапия может предшествовать оперативному лечению. В настоящее время используются моно- или полихимиотерапия. 4. Лучевая терапия при злокачественных опухолях яичников применяется реже, сочетается с химиотерапией. Принято считать ее целесообразной после оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I-II стадии. 5. Гормонотерапия при раке яичников проводится по типу эстроген- или гестагентерапии с учетом наличия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в опухолевой ткани. 6. В дополнение используется иммунотерапия. 114. Эндометриоз: классификация, диагностика, клинические проявления, методы лечения. Генитальный эндометриоз - гетеротопическая локализация эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия. Этиология малоизучена, полиэтиологичное заболевание, в происхождении которого играют роль: 1) иммунологические, гормональные, метаболические и другие нарушения (чаще страдают женщины репродуктивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией) 2) наследственность (прослеживается по данным генеалогического анамнеза) 3) социально-экономическое положение женщины (в группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции) Менее вероятные этиологические фаторы эндометриоза: ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе. Патогенез - ряд теорий: 1) транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации, ретроградной менструации) - формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации и дальнейшей их имплантации на окружающих тканях и брюшине. 2) целомической метаплазии - развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы. 3) эмбриологических клеточных гамартий - предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки 4) гормональная и 5) иммунологических концепций - большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах. Классификация эндометриоза: а) по локализации: 1. Генитальный - локализован во внутренних и наружных половых органах: 1) внутренний - тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб; 2) наружный - наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза. 2. Экстрагенитальный - развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины. б) по отношению к брюшине: 1) внутрибрюшной, перитонеальный эндометриоз - яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза. 2) экстраперитонеальный эндометриоз - наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область. Внутренний эндометриоз делится по степени: I степень - прорастание слизистой оболочки в миометрий на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа II степень - поражение до 1/2 толщины стенки матки III степень - в процесс вовлечен весь мышечный слой Гистологическая классификация внутреннего эндометриоза: 1. Железистый - встречается в 16 раз чаще стромального 2. Стромальный: а) аденомиоз — эндометриоз, сопровождающийся гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон матки б) аденомиома — в отличие от аденомиоза характерно более четкое ограничение узлов с окружающей тканью, с отсутствием вокруг скоплений железистых включений эндометриальной стромы. Вариантом наружного эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников. Клиническая картина генитального эндометриоза: 1. эндометриоз яичников: - ведущий симптом - болевой: больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации - при самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость - картина острого живота, напоминающая внематочную беременность: прогрессирующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью - спаечный процесс в малом тазу, приводящий к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явления) - субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови - частое проявление - первичное бесплодие При бимануальном исследовании определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8-10 см в диаметре. б) перитонеальный эндометриоз - патогномоничные симптомы: - нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии) - боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности - диспареуния - бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное) в) эндометриоз маточных труб - чаще в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника), проявляется болью, которая усиливается во время менструации г) ретроцервикалъный эндометриоз - разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке: - характерно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса - сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые иррадируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации - кровянистые мажущие выделения до и после менструации. При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера. У большинства больных ретроцервикальным эндометриозом тело матки нормальной величины, отклонено кзади. При распространении патологического процесса на прямую кишку с "прорастанием" очагов эндометриоза в толщу ее стенки пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхностью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки. д) эндометриоз влагалища - может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза, клиника зависит от вовлечения в процесс смежных органов е) эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении При влагалищном исследовании иногда удается пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных связках в виде "четок". Пальпация их резко болезненна. ж) эндометриоз наружных половых органов - чаще поражаются большая половая губа, реже - малые половые губы и большие железы преддверия. Диагностика: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, КТ, МРТ, изучение гемодинамики органов малого таза с помощью ангиографии и доплерометрии, лапароскопия). Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное: - прием высококоларийной пищи с ограничением острых и пряных блюд - пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику - исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок - назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам) - иммунокоррекция - витаминотерапия (витамин А, В1, В6) - удаление очагов эндометриоза - применение антиэндометроидных препаратов - антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях: 1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием 2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона - медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона - норгестрел, левоноргестрел) 3) антиэстрогены (тамоксифен) 4) антипрогестины (гестринон) 5) ингибиторы гонадотропинов (даназол) 6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс) - использование радоновых вод - ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин Показания к хирургическому лечению: 1. Аденомиоз - диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия. 2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия. 3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев 4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии - склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь 5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию - миометрэктомию. После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО. Профилактика: ü применении противозачаточных средств с целью предупреждения аборта; ü назначении внутриматочных манипуляций как можно реже; ü предупреждении травм родовых путей или их полное вылечивание; ü соблюдении особой диеты: нужно обогатить свой рацион полиненасыщенными жирными кислотами, которые в достатке содержатся в лососе, сардинах, минтае, икре, льняном масле. 115. Искусственное прерывание беременности ранних сроков: методы прерывания, противопоказания, возможные осложнения. Аборт – прерывание беременности до срока жизнеспособности плода. Т.к. плод считается жизнеспособным с 22 недель беременности, к абортам относятся все случаи прерывания беременности до 21 недели включительно. Искусственный аборт - насильственное прерывание беременности до 21 недели с помощью различных методов. а) ранний аборт - прерывание беременности до 11 недель включительно (до периода плацентации) б) поздний аборт - прерывание беременности начиная с 12 недель (с момента плацентации) до 21 недели. Искусственный аборт выполняется в ранние и поздние сроки разными методами по многочисленным показаниям: 1) искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки) - производится в сроки беременности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации). Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы исследования, позволяющие исключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонококков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, флюорография). Техника искусственного аборта: 1. При поступлении в стационар беременной проводится санитарная обработка (душ, сбривание волос с наружных половых органов). Перед операцией опорожняют кишечник и мочевой пузырь. Оперирующий врач проводит тщательное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положения, состояния шейки матки. Обезболивание: обычно внутривенный наркоз. 2. После обработки наружных половых органов спиртом и йодонатом влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или передняя и задняя) захватывается пулевыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шейки необходимо подтягивать кзади, при ретрофлексии, наоборот, кпереди к лобку. После выпрямления канала переднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и установить длину полости. 3. После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала расширителями Гегара. В цервикальный канал последовательно вводятся расширители от № 4 до № 12-13. Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1 мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости матки, несколько выше области внутреннего зева. Если расширитель проходит с трудом, то следует несколько дольше задержать его в канале шейки матки. При значительных затруднениях можно применить внутривенное введение спазмолитических средств. В процессе расширения шейки матки возможно травматическое повреждение области внутреннего зева, что впоследствии приводит к его рубцовым изменениям и истмико-цервикальной недостаточности. Существует методика расширения цервикального канала виброрасширителями, обеспечивающая меньшую травматизацию шейки, ее принцип основан на преобразовании колебаний электрического тока в механические колебания, сообщаемые наконечнику. 4. Производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток. При беременности до 10 нед. сразу производят выскабливание матки кюретками вначале наибольшего размера, а затем меньших размеров. При беременности более 10 нед. рекомендуется вначале удалить крупные части плода абортцангом, а затем приступить к выскабливанию матки. Рукоятка кюретки захватывается тремя пальцами правой руки, осторожно вводится до дна матки, а затем производятся более энергичные движения от дна матки по направлению к внутреннему зеву. Такие движения кюреткой совершают последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки. Для удаления децидуальной оболочки в области трубных углов применяются кюретки меньших размеров. Неполное удаление децидуальной оболочки может быть причиной развития децидуального эндометрита, в связи с чем следует стремиться к полному удалению содержимого матки. Операцию заканчивают после появления ощущения равномерного сопротивления со стороны всех отделов матки, которое возникает при полном отторжении остатков плодного яйца и децидуальной оболочки. В то же время следует помнить, что излишне энергичное выскабливание может привести к повреждению базального слоя эндометрия и мышцы матки, а в дальнейшем к атрезии полости матки и развитию аменореи. 2) вакуум-аспирация - используется для удаления плодного яйца в сроки до 4-5 недель беременности. Операция менее травматична по сравнению с абортом, выполненным с помощью кюретки, поскольку при ее производстве не требуется большого расширение цервикального канала расширителями Гегара. Вакуум-аспирация основана на создании в полости матки равномерного отрицательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется. Техника операции: 1. У повторнобеременных, имевших в анамнезе роды, расширение цервикального канала не проводится, у первобеременных возможно расширение цервикального канала расширителем Гегара до № 7. 2. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0,5-0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Операция занимает около 15-20 с, количество аспирационных масс не превышает 15-20 мл. Вакуум-аспирация для прерывания беременности может проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не требует общего обезболивания, может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной. 3) прерывание беременности с помощью антигестагенов - особой группы биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие природных гестагенов. Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизвольный выкидыш происходит в течение ближайших 6-7 дней, его полноту контролируют с помощью УЗИ. Применение мифегина для прерывания беременности ранних сроков позволяет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анестезией, исключить (значительно уменьшить) опасность восходящей инфекции, обойтись без в/в инъекций и тем самым снизить риск заражения гепатитом В, С, ВИЧ, избежать механического повреждения базального слоя эндометрия. Эффективность применения мифегина для прерывания беременности раннего срока достигает 98%. В РБ данный метод пока широкого распространения не получил. 4) прерывание беременности в ранние сроки (до 4 недель) с помощью воздействия импульсным магнитным полем (аппарат магнитно-импульсной терапии "Сета-1") – осуществляется бесконтактное воздействие на матку импульсным магнитным полем в течение 5-10 мин. Прерывание беременности происходит по типу менструальноподобной реакции и без патологической кровопотери через 1 - 4 сеанса магнитотерапии. Метод осуществляется в амбулаторных условиях. Осложнений не наблюдалось. Менструальная функция восстанавливается через 30-40 дней.
|