Билет 85

Задача №1. Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на сильную жажду, полиурию, плохой сон, быструю утомляемость. Лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни и ожирения. Ухудшение состояния отмечает после травмы головы, когда стал прибавлять в весе, усилились головные боли, стала беспокоить жажда. Объективно: ожирение пропорциональное, рост – 180 см, вес – 90 кг, АД – 160/100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 72 в минуту. Внутренние органы без особенностей.

Общий анализ крови в норме, анализ мочи: относительная плотность – 1001. Диурез – 4-5 л/сут, выпивает до 6 л. Сахар крови натощак – 6.6 ммоль/л.

Какой предварительный диагноз? Причина возникновения заболевания? С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику? Назначьте лечение.

1 задача.

1. Несахарный диабет- синдром полиурии-полидипсии, ЧМТ- как предрасполагающий фактор- повреждение ножки гипофиза

2. Дефицит антидиуретического гормона (повреждение при ЧМТ гипоталамуса, ножки или задней доли гипофиза).

3. С нефрогенным несахарным диабетом, психогенной полидипсией, сахарный диабет тип2,

4. десмопрессин(синтетический аналог АДГ) интраназально или внутрь, в/м 5-20 мкг 1-3 раза под контролем диуреза, осмолярности мочи и сыворотки.

5. Р-р вазопрессина- п/к 5 -10 ЕД 4-6 раз в сут

6. липерессин- чистый синтетический лизин вазопрессина интраназально 2-4 ЕД 4-6 раз.

Задача №2 В поликлинику к терапевту обратился приехавший из района больной 65 лет с жалобами на слабость, тошноту, кожный зуд, желтуху. Болен в течение месяца, появились небольшие боли в подложечной области, правом подреберье, снизился аппетит, неделю назад заметил потемнение мочи и светлый кал. За это время похудел на 7 кг. Раньше ничем не болел.

Объективно: питания среднего, кожные покровы желтушные, имеются расчесы. Живот мягкий, безболезненный, в правом подреберье пальпируется плотно-эластическое, безболезненное образование 5х5 см.

Ваш диагноз? Что пальпируется в правом подреберье и как называется этот симптом? Какие исследования подтвердят диагноз? Предполагаемое лечение и в каком объеме?

2 задача.

1. Рак панкреато-дуоденальной зоны- с-м Курвуазье- желтуха+ пальпируемый безболезненный желчный пузырь

2. Безболезненный, увеличенный в размерах желчный пузырь, симптом Курвуазье.

3. УЗИ, ЭРХПГ, КТ, б/х крови (трансаминазы, ЩФ, АсАТ, АлАТ, бл.).

4. Лечение: хирургическое- панкреато-дуоденальная резекция (частичная резекция желудка, холецистэктомия, удаление холедоха, головки ПЖ, всей 12-ПК, с начальным отрезком тощей, регионарная лимфодесекция. если 3-4 стадия опухоли- паллиативная операция- обходный билидигестивные анастомозы, чрезпеченочное бужирование или стентирование холедоха, гастроюеностомия.

Задача № 3 Л., 21 год, жалобы на нерегулярные месячные с 16 лет, с задержками от 1 до 6 месяцев, рост волос на лице, вокруг сосков, на передней брюшной стенке и нижних конечностях. Гирсутизм и гипертрихоз появились до менархе, со временем усилились. Половая жизнь в течение 2-х лет, от беременности не предохранялась и не беременела. Муж обследован, здоров. Применяла эстроген-гестагенные препараты для нормализации менструальной функции.

Объективно: телосложение по мужскому типу, отмечается незначительный дефицит массы тела, выражен гипертрихоз, имеет место гирсутизм. Гинекологическое исследование: клитор несколько гипертрофирован, шейка матки при осмотре в зеркалах без патологии, матка обычных размеров, яичники с обеих сторон увеличены до 4х5 и5х5 см, плотные безболезненные. Выделения обычные.

Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие формы данного заболевания Вам известны? Существующие методы лечения? Какой метод лечения выбран Вами в данном случае?

3 задача.

Диагноз: Синдром поликистозных яичников на фоне надпочечниковой гиперандрогении.

Необходимы следующие дополнительные методы исследования, подтверждающие диагноз: гинекологическое УЗИ (объем яичников более 9 см3, строма гиперплазирована, капсула утолщена, под ней, по периферии яичника визуализируется более 10 атретических фолликулов). Гормональное исследование: ЛГ и ФСГ (их соотношение более 3), тестостерон, дегидроэпиандростерон (ДГЭА-С) и 17-гидроскипрогестерон (показатели превышают норму). Диагностика метаболических нарушений (гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, гипергликемия). Лапароскопия.

Формы СПКС: «типичная» форма, «смешанная» форма (ПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении), «центральная» форма (на фоне дисфункции гипотоламо-гипофизарной системы).

Методы лечения: консервативное- нормализации массы тела, нормализация менструального цикла, стимуляция овуляции (Кломифен, Пергонал, Хумегон); оперативное-клиновидная резекция, термокаутеризация, термовапоризация, декапсуляция. Лечение данной больной: с целью нормализации менструального цикла при наличии гиперандрогении показаны КОК с антиандрогенным действием Диане-35, можно дополнительно назначать Андрокур по 25-50 мг с 5 по 15 день цикла. Длительность лечения до момента планирования беременности. Затем индукция овуляции. При отсутствии эффекта от стимуляции- хирургическое лечение эндоскопическим доступом.