Методы рентгенологических исследований с использованием контрастных вешеств

СИАЛОГРАФИЯ –– метод исследования протоков крупных слюнных желез путем заполнения их йодосодержашими препаратами. Методика предложена Barsony в 1925 году. Контрастные вешества вводятся в протоки слюнных желез при помоши обычного шприца через затупленную иглу, слегка изогнутую по форме протока, канюлей или катетером. Использование иглы имеет ряд недостатков: ввести ее в проток не всегда возможно, она не фиксируется в протоке и может из него выйти в момент введения контрастного вешества. Инстилляция нередко представляет собой трудоемкую для врача и болезненную для пациента процедуру.

Первоначально при сиалографии широко использовался йодлипол, который одновременно рассматривался как дезинфицируюшее средство, дающее лечебный эффект при воспалительных процессах слюнных желез. В дальнейшем обнаружилось, что вязкие йодированные масла обладают рядом недостатков. Нередко они надолго задерживаются в протоках, нарушая функцию слюнных желез и усиливая склеротические изменения в них. Большая вязкость их заставляет вводить препарат под давлением намного превышающим физиологическую резистентность слюнных протоков. В результате возникает их перерастяжение, экстравазаты, нарушается целостность концевых разветвлений. Повреждение стенок слюнных протоков может привести к попаданию йодолипола в мягкие ткани челюстно-лицевой области, где формируются болезненные олеомы, требующие оперативного лечения. Иногда теневые симптомы, считающиеся характерными для восстановительных или опухолевых заболеваний слюнныхжелез, появляющиеся вследствие нефизиологическогоконтрастирования.

В последние годы стали применять водорастворимые контрастные вешества повышенной вязкости или резко разжиженные и эмульгированные масляные препараты (диазинол, ультражидкий липол, этийод, майодил и др.), вязкость которых составляет 0,2-0,25 Пуаз. Эти препараты следует вводить через тонкие катетеры под визуальным рентгенологическим контролем и с использованием манометрии, чтобы давление при введении соответствовало физиологическому (30-40 см водн.ст.). Менее вязкие водорастворимые контрасты не позволяют получить четкую картину протоков, так как они гипертоничны, обладают малым поверхностным натяжением и быстро выводятся из протоков, не давая четкой рентгенологической картины. Кроме того, эти вешества раздражают внутреннюю выстилку протоков и вызывают неприятные ощущения у пациентов.

Перед введением контрастного вещества препарат нагревают до 37-40°С во избежание спазма протоков. Количество введенного препарата зависит от вида железы, пола и возраста пациента (1-6 мл). Для околоушной железы оно чаще всего составляет 2-2,5 мл, а для поднижнечелюстной –– около 1-1,5 мл. Перед контрастированием протоки промывают изотоническим раствором хлорида натрия и бужируют тонким глазным бужом. Катетер должен иметь наружный диаметр не более 0,6 мм. Его вводят в проток с мандреном, который извлекают только перед введением контрастного вешества, либо заполняют контрастной взвесью до введення, чтобы избежать попадания слюны или воздуха. Катетер продвигают в проток на глубину 2-3 см и фиксируют лейкопластырем на коже шеки.

Телевизионная рентгеноскопия позволяет дозировать заполнение протоков и избегать избыточного введения контрастных препаратов, а также выбирать оптимальные проекции для рентгенографии. Обычно выполняют обзорные прямые, боковые, аксиальные, тангенциальные снимки, ортопантомограммы и панорамные рентгенограммы. Помимо тугого заполнения на снимках, произведенных через 15 минут, регистрируются скорость и полнота опорожнения протоков, что позволяет судить о функции желез. Для стимуляции саливации нередко используют фармакологические препараты, например лимонную кислоту.

Нередко протоки заполняют малыми порциями по 0,5-0,6 мл в три приема с интервалами в 10 минут. Между вторым и третьим введением контрастного вешества больному дают экстракт лимонной кислоты. Рентгенографию осушествляют в трех фазах: заполнения протоков, фазе контрастирования паренхимы и постэвакуационной фазе. Заполнить проток подъязычной слюнной железы удается только в том случае, если он впадает в поднижнечелюстной.

Ортопантомография сушественно упрощает методику сиалографии и позволяет получить одновременно изображение различных желез без наслоения костной ткани нижней челюсти. Можно использовать и панорамную рентгенографию при исследовании околоушной слюнной железы в боковой, а поднижнечелюстной –– в прямой проекции. При подозрении на слюннокаменную болезнь исследование всегда должно начинаться с обзорных снимков (прямьх, боковых, окклюзионных или панорамных).

ПНЕВМОСУБМАНДИБУЛОГРАФИЯ. Тень подчелюстных желез видна на фоне кислорода или углекислого газа, введенного в клетчатку поднижнечелюстного пространства с помошью пневмотораксного аппарата. Местом введения служит дно полости рта или поднижнечелюстное пространство. Результаты исследования чаще всего регистрируются на прямьх и боковых томограммах. Нередко пневмосубмандибулографию сочетают с сиалографией.

Широкое применение в повседневной практике радионуклидных исследований, термо- и эхографии приводит к сокращению числа контрастньх исследований слюнных желез, особенно с применением газовых сред.

СИНУСОГРАФИЯ (гайморография). Суть ее состоит в предварительном введении в верхнечелюстную пазуху контрастного вешества с последующей ренттенографией. Контрастное вешество вводится через полость носа путем прокола, через послеоперационное соустье, свищ или лунку удаленного зуба. Перед контрастированием желательно промыть пазуху физиологическим раствором. Для контрастирования применяются водорастворимые контрастные вешества повышенной вязкости и разжиженные (диазинол, липойодол, етийод, майодил и др.). После введения контрастного вешества при наличии свища следует с помошью тампона предупредить его выливание до проведения рентгенографии. Исследование лучше проводить в рентгенкабинете. Снимки выполняют в носо-подбородочной и боковой проекциях. После проведения синусографии с целью выведения контрастного вещества пазуху вновь промывают.

С помошью контрастной рентгенографии можно определить форму и размеры пазухи состояние слизистой оболочки (отек, наличие полипов), костных стенок а главное –– исключить или подтвердить наличие дефекта наполнения его форму, размеры и локализацию. Другими словами, контрастная рентгенография позволяет выявить в пазухе опухоль, кисту, полипы и отек слизистой оболочки.

ФИСТУЛОГРАФИЯ –– заполнение контрастным вешеством свищевых ходов с целью изучения на снимке их протяженности, направления, связи с патологическим процессом. Сразу же после введения контраста выполняют снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

АРТРОГРАФИЯ –– задачей этого метода исследования является детализация диагностики поражений сустава путем уточнения состояния внутрисуставного мениска. Методику ввел в ренттенологическую практику в 1947 г. T. Norgaard. Практически она используется с конца 60-х годов, с момента широкого внедрения в практику послойных исследований, облегчивших интерпретацию артрограмм. Как правило, достаточно контрастировать нижний этаж сочленения. Манипуляцию осуществляют после анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем. Сустав пунктируют в задних отделах иглой, через которую вводят от 0,8 до 1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного препарата. Производят томограммы или зонограммы сустава при различных движениях нижней челюсти. Процедура требует осторожности и опыта. Некоторые авторы (Husted E., 1967) производили воздушную артрографию сустава, но ее результаты труднее поддаются расшифровке.

АНГИОГРАФИЯ –– контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области наиболее широко осуществляется при новообразованиях различного типа, особенно гемангиомах. Контрастный препарат можно вводить тремя путями. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вешества в толщу опухоли с регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о распространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выявление характера венозных изменений, но не всегда позволяет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сети.

При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шунтах практикуют введение контрастных веществ в приводящий сосуд, которые вьделяют операционным путем. При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в общую сонную артерию путем ее пункции. В последние годы контрастирование бассейна наружной сонной артерии чаще осуществляют через катетеры, проведенные либо обычным для ангиографии путем (через бедренную или подключичную вену), либо через наружную сонную артерию.

Ангиография –– сложная процедура, которую следует выполнять в специально оборудованном рентгеноперационном кабинете в условиях асептики и антисептики под местным обезболиванием. Ее осуществление требует специальной аппаратуры, обеспечивающей автоматическую съемку серии ангиограмм с большой скоростью и в соответствии с заданной программой. Большинство современных ангиографических установок укомплектовано автоматическим шприцем, включающим трубку и серийную кассету по заданной программе, двумя рентгеновскими трубками и двухпроекционной кассетой, которая регистрирует состояние сосудов в прямой и боковой проекциях одновременно при однократном введении контрастного прспарата. Проведение катетеров и правильность их расположения в сосудах контролируются с помощью рентгенотелевизионного канала усилителя рентгеновского изображения. Для проведения ангиографии чаще всего используют: верографин, урографин, гипак, кардиографин, кардиотраст.

В настоящее время ангиография сочетается со специальным видом субтракции (дигитальная субтракционная ангиография), позволяющей зарегистрировать самые мелкие разветвления сосудов и определить изменения артериальной, капиллярной и венозной сосудистой сети при контрастировании небольшими количествами препаратов путем пункции илн катетеризации периферических вен. Имеются все основания для расширенного внедрения этой методики как в диагностику, так и в лечение ряда заболеваний.

ПРЯМАЯ ЛИМФОГРАФИЯ –– применяют для визуализации лимфатических сосудов. Предварительно в толщу кожи вводят красящее вешество, которое делает видимыми тонкие лимфатические сосуды. После небольшого разреза, который по косметическим соображениям часто проводят в заушной области, окрашенный сосуд берут на лигатуру и медленно вводят в него ультражидкий липойодол, после чего делают снимки. В настоящее время такое исследование все больше вытесняется непрямой изотопной лимфографией.