Фасции и клетчаточные пространства. 8 страница

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

№ 38 Топография грудного отдела трахеи, бифуркации трахеи и главных бронхов. Лимфатические узлы грудной полости. Оперативные доступы к органам грудной полости.

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину немного правее срединной линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. На этом уровне трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на V—VI грудные позвонки. На уровне верхней границы грудного отдела трахеи кпереди от нее расположены плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия. Кпереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположены перикард и прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенок правого главного бронха проходит непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв. Над бифуркацией к правой поверхности трахеи прилежит верхняя полая вена. Кзади и несколько влево от трахеи расположен пищевод, образующий с ней пищеводно-трахеальную борозду, в которой проходит левый возвратный гортанный нерв. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом.

Лимфоотток от легкого и легочной плевры идет по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам. Отводящие лимфатические сосуды от поверхностной сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales. Глубокие отводящие лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi intrapulmonales, лежащих у развилок бронхов и затем в nodi bronchopulmonales, расположенные воротах легких. Далее лимфа оттекает в верхние и нижние трахеобронхиальные и околобронхиальные лимф. узлы.

Регионарные лимфатические узлы сердца – трахеобронхиальные и околотрахеальные. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфатическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и левые околотрахеальные лимфатические узлы; от средних отделов — в трахеобронхиальные и бифуркационные узлы, в предаортальные или непосредственно в грудной проток; от нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (околокардиальные, левые желудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Оперативные доступы.

Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

№ 39 Топография грудного отдела пищевода и блуждающих нервов. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода.

Грудной отдел пищевода расположен в верхнем средостении (позадитрахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиальный отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Почти на всем протяжении прилежит к телам грудных позвонков, будучи отделенным от него предпозвоночной клетчаткой и фасцией, в отрогах которой проходят правые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и полунепарная вены. Изгибы пищевода во фронтальной и сагиттальной плоскостях невелики. В верхнем средостении пищевод расположен позади трахеи, выступая из-под ее левого края благодаря изгибу во фронтальной плоскости. На уровне бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит грудной проток. Дуга аорты образует на стенке пищевода небольшое вдавление, за счет которого возникает второе (аортальное) сужение пищевода. Слева, в борозде между пищеводом и трахеей, проходит левый возвратный гортанный нерв. В заднем средостении пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте.

Ниже бифуркации трахеи пищевод с окружающим его фасциальным влагалищем прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в перикарде жидкости. Вдоль стенок пищевода проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят на этом уровне от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположены нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами, а также лимфатические узлы.

Блуждающие нервы, nn. vagi. Правый блуждающий нерв при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n.laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого и на уровне его нижнего края переходит в брюшную полость. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.

Оперативный доступ к грудному отделу пищевода