Студинову Е.В

от

Фамилия ______________________­­­­­­­­­­­­­­­­­_____ Имя _______________________________ Отчество __________________________ Дата рождения______________________ Место рождения___________________________ ______________________________________________________________________

Гражданство: __________________________________ Документ, удостоверяющий личность: __________________________________ № ________________________________   Когда и кем выдан:       ___________________________________

 

Проживающего (ей) по адресу _________________________________________________________________________­­­­__________

 

________________________________________________________________________________________________________________________ контактный телефон __________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на специальность ________________________________________________________ по очной/ заочной форме обучения

Нужное подчеркнуть

• на места, финансируемые из областного бюджета
• на места по договору о платном обучении

(нужное отметить или подчеркнуть – только одну форму обучения!, на каждую следующую заполняется новый бланк заявления).

О себе сообщаю следующее:

Окончил(а) в ________ году общеобразовательное учреждение _________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________;

образовательное учреждение профессионального образования:

наименование учреждения___________________________________________________________________________, специальность ________________________________________________________________________________________________, дипломная квалификация __________________________________________________________________________________, форма получения образования – очно, заочно, платно, бюджет (нужное подчеркнуть)

Аттестат / диплом Серия ______ №___________________

Медаль (аттестат, диплом «с отличием») _________________________________________________________

Окончила в ______________ году образовательное учреждение дополнительного образования детей (ДМШ, ДШИ, др.) ________________________________________________________________________________;

свидетельство № _________________________

Трудовой стаж (если есть): _____ лет, ____ мес.

Иностранный язык: английский, немецкий, французский, другой ___________. (нужное подчеркнуть)

Общежитие: нуждаюсь, не нуждаюсь

О себе дополнительно сообщаю: родители:

мать (ФИО полностью)__________________________________________________________________________________________

место работы, должность, тел. __________________________________________________________________________________

отец (ФИО) ________________________________________________________________________________________________________

место работы, должность, телефон ___________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления «_______»______________ 2015 г. ____________

(Подпись поступающего)

 

Среднее профессиональное образование получаю впервые, не впервые _______________________

(Подпись поступающего)

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом колледжа, Правилами приема и подачи апелляций, порядком зачисления, локальными актами, условиями обучения в данном образовательном учреждении ознакомлен(а) и согласен: _______________________________

С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен(а):   ________________________________

Предупрежден(а): об отчислении за не предоставление сведений или предоставление недостоверных сведений при поступлении и в период обучения _________________________________ (подпись абитуриента)

 

Согласен(на): с размещением данных о результатах вступительных испытаний на сайте и информационном стенде колледжа _________________________________ (подпись абитуриента)

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

пп	Наименование	количество

 

Даю согласие на обработку моих персональных данных ________________________________ подпись поступающего с расшифровкой.

 

Подпись ответственного лица приемной комиссии _____________ / _____________________________

 

«___» ______________ 2015 г.

 

 

Приложение 2

Общие медицинские противопоказания:

врожденные пороки развития, деформации, хромосомные аномалии со стойкими выраженными нарушениями функции органов и систем;

последствия повреждений центральной и периферической нервной системы, внутренних органов, костно-мышечной системы и соединительной ткани от воздействия внешних факторов (травмы, радиация, термическое, химическое и другое воздействие и т.д.) с развитием необратимых изменений, вызвавших нарушения функции органов и систем выраженной степени;

заболевания центральной нервной системы различной этиологии с двигательными и чувствительными нарушениями выраженной степени, расстройствами координации и статики, когнитивными и мнестико-интеллектуальными нарушениями;

нарколепсия и катаплексия;

заболевания, сопровождающиеся расстройствами сознания: эпилепсия и эпилептические синдромы различной этиологии, синкопальные синдромы различной этиологии и др.;

психические заболевания с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному динамическому наблюдению в психоневрологических диспансерах <1>;

--------------------------------

<1> В случаях выраженных форм расстройств настроения, невротических, связанных со стрессом, соматоформных, поведенческих расстройств и расстройств личности вопрос о профессиональной пригодности к соответствующим работам решается индивидуально комиссией врачей-специалистов, соответствующих профилю заболевания, с участием врача-профпатолога.

алкоголизм, токсикомания, наркомания;

болезни эндокринной системы прогрессирующего течения с признаками поражения других органов и систем и нарушением их функции 3 - 4 степени;

заболевания крови и кроветворных органов с прогрессирующим и рецидивирующим течением (гемобластозы, выраженные формы гемолитических и апластических анемий, геморрагические диатезы);

гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск IV;

хронические болезни сердца и перикарда с недостаточностью кровообращения ФК III, НК 2 и более степени;

ишемическая болезнь сердца:

стенокардия ФК III - IV;

с нарушением проводимости (синоаурикулярная блокада III степени, слабость синусового узла);

пароксизмальные нарушения ритма с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиям и нарушениями гемодинамики;

постинфарктный кардиосклероз, аневризма сердца;

аневризмы и расслоения любых отделов аорты и артерий;

облитерирующий атеросклероз аорты с облитерацией висцеральных артерий и нарушением функции органов;

облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей, тромбангиит, аортоартериит с признаками декомпенсации кровоснабжения конечности (конечностей);

варикозная и посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей с явлениями хронической венозной недостаточности 3 степени и выше;

лимфангиит и другие нарушения лимфооттока 3 - 4 степени;

ревматизм: активная фаза, частые рецидивы с поражением сердца и других органов и систем и хронической сердечной недостаточностью 2 - 3 степени;

болезни бронхолегочной системы с явлениями дыхательной недостаточности или легочно-сердечной недостаточности 2 - 3 степени;

активные формы туберкулеза любой локализации;

осложненное течение язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки с хроническим часто (3 раза и более за календарный год) рецидивирующим течением и развитием осложнений;

хронические гепатиты, декомпенсированные циррозы печени и другие заболевания печени с признаками печеночной недостаточности 2 - 3 степени и портальной гипертензии;

хронические болезни почек и мочевыводящих путей с явлениями хронической почечной недостаточности 2 - 3 степени;

неспецифический язвенный колит и болезнь Крона тяжелого течения;

диффузные заболевания соединительной ткани с нарушением функции органов и систем 3 - 4 степени, системные васкулиты;

хронические заболевания периферической нервной системы и нервно-мышечные заболевания со значительными нарушениями функций;

хронические заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушениями функции 2 - 3 степени;

хронические заболевания кожи:

хроническая распространенная, часто рецидивирующая (не менее 4 раз в год) экзема;

псориаз универсальный, распространенный, артропатический, пустулезный, псориатическая эритродермия;

вульгарная пузырчатка;

хронический необратимый распространенный ихтиоз;

хронический прогрессирующий атопический дерматит;

хронические, рецидивирующие формы инфекционных и паразитарных заболеваний, поствакцинальные поражения в случае неподдающихся или трудноподдающихся лечению клинических форм;

глаукома любой стадии при нестабилизированном течении.

Дополнительные медицинские противопоказания:

Заболевания и бактерионосительство:

Брюшной тиф, паратифы,

Сальмонеллез, дизентерия, гельминтозы, сифилис в заразном периоде, лепра, заразные кожные заболевания: чесотка, трихофития, микроспория, парша, актиномикоз с изъявлениями или свищами на открытых частях тела, заразные и деструктивные формы туберкулеза легких, внелегочный туберкулез с наличием свищей, бактериоурии, туберкулезной волчанки лица и рук, озена.