Хронический миелолейкоз, лабораторные критерии диагностики и дифференциальной диагностики

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - опухоль системы крови, возникающая из мутировавшей стволовой клетки или близкой к ней клетки-предшественницы. Клетки возникшего опухолевого клона сохраняют способность дифференцироваться и созревать до зрелых форм. Основной морфологический субстрат лейкоза _ созревающие и зрелые гранулоциты. По морфологическим ха­рактеристикам лейкемические гранулоциты вначале существенно не отличаются от нормальных, но принципиально отличаются в функциональном отношении. В их цитоплазме снижена актив­ность ферментов (щелочной фосфатазы, миелопероксидазы и др.), нарушена фагоцитарная активность клеток. У большинства взрослых больных обнаруживают специфические цитогенетические нарушения - наличие так называемой «Фи­ладельфийской хромосомы» (Рh' -), образующейся в результате транслокации - обмена участками 9-й и 22-й хромосом, что приводит к формированию гибридного гена BCR/ABL, играю­щего, по мнению многих авторов, роль онкогена в патогенезе ХМЛ.

Болеют ХМЛ люди всех возрастов, чаще от 30 до 60 лет. Клиническая картина включает 2 стадии:

1) развернутая (моноклоновая, доброкачественная):

2) терминальная (поликлоновая, злокачественная).

Диагноз ХМЛ устанавливают по данным анализа крови.

Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов, как правило, в пределах нормы, однако у части больных уже могут быть признаки анемии. Наиболее характерным для ХМЛ является лейкоцитоз 20,0-30,0 х 10⁹/л и более, главным образом за счет нейтрофилов разной степени зрелости. Наблюдается сдвиг влево до единичных промиелоцитов. У некоторых больных - до бластных клеток. Количество миелоцитов и метамиелоцитов (юных), как правило, значительное - 5% и более. Характерный гематологический признак ХМЛ - увеличение количества эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация). В некоторых случаях увеличивается только число эозинофилов или базофилов. Большое количество базофилов - плохой прогно­стический признак. Морфология rpанулоцитов на этапе диагно­стики ХМЛ существенно не изменена. Самое частое нарушение ­уменьшение количества и размера гранул в цитоплазме нейтро­филов (гипо- и аrpануляция нейтрофилов). При подсчете лейко­цитарной формулы эту особенностъ нейтрофилов следует учиты­вать, так как миелоциты, метамиелоциты можно принять за лим­фоциты или моноциты, тем более, что цитоплазма нейтрофилов может отставать по степени зрелости от ядра (диссоциация в со­зревании ядра и цитоплазмы) и окрашиваться в сиреневый или голубовато-сиреневый цвет.

СОЭ - чаще в пределах нормы или соответствует клиническому состоянию больного (инфекция, анемия или др.). Количество тромбоцитов соответствует норме, У некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз или тромбоцитопения. Oтклонение от нормы количества тромбоцитов неблагоприятно в прогностическом отношении.

Критерии диагностики ХМЛ:

1) клиническая картина: относительно хорошее самочувствие, умеренное увеличение селезенки, в некоторых случаях и печени; 2) лейкоцитоз с тенденцией к росту за счет гранулоцитов; 3) сдвиг нейтрофилов влево до промиелоцитов или бластов; 4) отсутствие грубых дегенеративных изменений нейтрофи­лов (токсогенной зернистости и др.); 5) повышенное количество эозинофилов и/или базофилов; 6) в костном мозге выявляется гиперплазия гранулоцитарного ростка; 7) обнаружение Ph' -хромосомы и онкогена BCR/ ABL.

В сыворотке крови больных ХМЛ выявляют повышенный уровень витамина B₁₂, гистамина, мочевой кислоты (часто про­порционально степени интоксикации).

Постепенно процесс прогрессирует. Это выражается в увели­чении селезенки, печени, постепенном нарастании лейкоцитоза, снижении показателей красной крови. Становится более глубо­ким сдвиг влево - обнаруживают бластные клетки. Может су­щественно измениться морфология лейкозных клеток, появля­ются разнообразные дегенеративные изменения: анизоцитоз гра­нулоцитов, асинхронность в созревании ядра и цитоплазмы (например: голубая цитоплазма у миелоцитов, метамиелоцитов), пельгеризация ядер, вакуолизация ядер и цитоплазмы, полимор­физм ядер, токсогенная зернистость или, наоборот, отсутствие гранул.

Относительно доброкачественная моноклоновая опухоль пре­вращается в злокачественную поликлоновую. Появляющиеся но­вые клоны злокачественных клеток уже не могут дифференциро­ваться и созревать до зрелых гранулоцитов. В крови, костном мозге обнаруживается большое количество бластных клеток. Такое явление называется бластным кризом. Лейкоз вступает в терми­нальную стадию. При исследовании крови выявляют анемию нормо- или гипе­рхромного характера. Количество лейкоцитов различно - от умеренного до чрезвычайно высокого (700,0 х 10⁹, 1000,0 х 10⁹/_л). в лейкоцитарной формуле 10-99% бластов, чаще десятки процен­тов. Морфология бластов в терминальной стадии меняется по сравнению с той, которая была в развернутой стадии: бласты ха­ктеризуются выраженным полиморфизмом, атипией. В мазках в значительном количестве могут встречаться эритрокариоциты (нормобласты и мегалобласты) разной степени зрелости, фрагменты ядер мегакариоцитов при высоком тромбоцитозе. Кар­тина крови напоминает картину костного мозга. Для обозначе­ния выхода костно-мозговых элементов в кровь используется тeрмин «миелемия». Количество тромбоцитов чаще снижено, однако встречаются случаи, сопровождающиеся гипертромбоцитозом в терминальной стадии.

Дифференциальная диагностика ХМЛ про водится с лейкемоидными реакциями нейтрофильного типа, сублейкемическим миелозом.