Хронический лимфолейкоз, лабораторные критерии диагностики и дифференциальной диагностики

Хронические лимфолейкозы (ХЛЛ) - опухоли лимфоидной системы, морфологическим субстратом которых являются мор­фологически зрелые лимфоциты. С помощью иммунологических методов хронические лимфолейкозы делят на две группы: В-кле­точные и Т-клеточиые. Наиболее часто (до 95%) встречаются В-хлл. Выделяют несколько вариантов В-ХЛЛ, из которых са­мой распространенной является классическая прогрессирующая форма ХЛЛ. Болеют ХЛЛ лица старше 50 лет. Дети и молодые люди не страдают этой формой лейкоза.

Клиническая картина. Начало болезни нередко определить не удается, поскольку больные относительно долго не предъяв­ляют жалоб. Характерный признак ХЛЛ - увеличение лимфати­ческих узлов, обычно в первую очередь на шее, в подмышечных впадинах, затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область, (сверху вниз). Лимфоузлы мягкие, безболезненные, не спаянные друг с другом. Параллель­но с лимфоузлами или несколько позже увеличивается селезенка, а в некоторых случаях и печень.

Характерной особенностью течения ХЛЛ является развитие иммунодефицитного состояния (снижение уровня иммуноглобу­линов, приводящее к частым инфекциям) и аутоиммунных осложнений (аутоиммунной гемолитической анемии, нейтропе­нии, тромбоцитопении), которые могут значительно утяжелить течение заболевания. Также наблюдается склонность больных ХЛЛ к тяжелым аллергическим реакциям.

Для постановки диагноза необходимо 3 признака:

· Абсолютное количество лимфоцитов (> 10•10⁹);

· Более 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга;

· Иммунологическое подтверждение наличия В-, реже Т-клеточного клона лимфоцитов.

Картина крови. Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов относительно долго (в каждом случае индивидуально) в пределах нормы. По мере прогрессирования лейкоза развива­ется анемия.

Количество лейкоцитов значительно увеличено - 30,0-­100,0 х 10⁹/л и более. В лейкоцитарной формуле абсолютный лимфоцитоз. Количество лимфоцитов достигает 60-99%. Преоб­ладают морфологически зрелые лимфоциты. Число пролимфо­цитов обычно не превышает 10%. В мазках крови обнаруживают полуразрушенные ядра лимфоцитов - тени Гумпрехта. В жид­кой крови тени Гумпрехта отсутствуют, они образуются при изготовлении мазка, когда разрушаются наиболее хрупкие лей­козные клетки. При подсчете лейкоцитарной формулы количество ­теней Гумпрехта описывается лишь ориентировочно: число в поле зрения или число на 100 лейкоцитов. Их наличие не является важным диагностическим признаком, а количество - пока­зателем тяжести процесса. Учитывать количество клеток лейко­лиза важно при необходимости расчета абсолютного количества нейтрофилов. В этом случае при подсчете лейкоцитарной формулы в нее включают и тени Гумпрехта, иначе абсолютное число нейтрофилов окажется завышенным. Умеренный лимфоцитоз до 5,0 х 10⁹/л) без видимой причины может наблюдаться в течен­ие нескольких лет до проявления клинических признаков ХЛЛ. Большинство лейкозных клеток каждого отдельного больного отличается относительной мономорфностью (однотипностью), так как они являются представителями одного лейкозного клона. Лейкозные лимфоциты разных больных могут существенно отли­чаться по морфологии («у каждого больного - свой лейкоз»). СОЭ в пределах нормы или повышена при инфекциях. Тромбо­циты в пределах нормы, по мере прогрессирования заболевания развивается тромбоцитопения. Ретикулоциты в пределах нормы, повышение может быть признаком развития аутоиммунной гемолитической анемии.

Костный мозг. Важно при пункции получить не разведенный кровью пунктат. В большинстве случаев ХЛЛ в миелограмме оп­ределяются десятки процентов лимфоцитов - 30% и более (диагностический критерий ХЛЛ). В пунктате встречаются про­имфоциты и единичные лимфобласты, тени Гумпрехта.

Важнейшие диагностические признаки ХЛЛ: _ увеличение лимфатических узлов и/или селезенки; _ лимфоцитоз в периферической крови, равный или превышающий 10,0 х 10⁹/л; -лимфоцитоз в костном мозге более 30%.

Современный уровень диагностики требует также подтвер­ждения существования у больного опухолевого В-клона клеток: выявление на лимфоцитах дифференцировочных антигенов СД19,,СД20 и др.

В терминальной стадии ХЛЛ - развиваются тяжелейшие инфекционные осложнения, угнетение всех ростков миелопоэза (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения), присоединение лимфосаркомы или другой злокачественной опухоли. Продолжительность жизни больных колеблется от 3-5 до 20-30 лет.

Дифференциальная диагностика ХЛЛ проводится с лейкемоидными реакциями лимфоидного типа, туберкулезом, зрелокле­точными лимфомами, лимфогранулематозом.

Среди других вариантов В-ХЛЛ имеются две формы, для ди­агностики которых решающее значение имеет морфологическая характеристика лейкозных клеток: «волосатоклеточный» ХЛЛ и пролимфоцитарный вариант ХЛЛ.

Волосатоклеточный лейкоз - редкая форма заболевания, основными особенностями которой являются: значительное уве­личение селезенки; анемия, нейтропения и тромбоцитопения, обус­ловленные спленомегалией; своеобразная морфология лейкозных клеток. Лимфоидные клетки разных размеров, ядра округлые или бобовидные со сглаженной структурой хроматина. Цито­плазма разной степени базофилии с ворсинчатыми отростками,

Пролимфоцитарная форма ХЛЛ отличается прежде всего морфологией лимфоцитов, среди которых преобладают крупные клетки и количество пролимфоцитов превышает 10%.

Т-ХЛЛ встречается редко (приблизительно в 5% случаев ХЛЛ) и включает следующие варианты: болезнь Сезари, Т-клеточный ХЛЛ, пролимфоцитарный Т-ХЛЛ. Основные особенности Т-кле­точных вариантов: частое поражение кожи лейкозными ин­фильтратами и своеобразная морфология лейкозных клеток: по­лиморфные ядра (бобовидные, с расщеплениями, вырезками) с грубопетлистой, скрученной (мозговидной) структурой хроматина.