Тема: Ботулизм

Ботулизм [лат: botulismus) — тяжка инфекционная болезнь, что возникает в результате потребления продуктов, которые содержат анаэробную палочку и ее токсин — самый сильный из всех известных бактериальных экзотоксинов; сопровождается поражением центральной и вегетативной нервной системы.

Этиология. Возбудитель — Clostridium botulinum — принадлежит к роду Clostridium. Морфологически это малоподвижная палочка 4,5— 8 мкм длиной и 0,3—1,2 мкм в ширину. Возбудитель — суровый анаэроб, значительно распространенный в природе; существует в двух формах — вегетативной и споровой.

Существует 7 сероварив возбудителя ботулизма: А, В, С, D, E, F, G. На территории Украины случаются типы А, В, Е. Уси типы производят в анаэробных условиях, главным образом в продуктах, сильные экзотоксины, которые играют ведущую роль в патогенезе ботулизма (смертельная доза — возле 0,3 мкг). Оптимальный рост и токсиноутворення клостридий происходят за температуры + 25... + 35°С. Вегетативные формы микроба погибают за температуры 80 °С на протяжении ЗО хв, во время кипячения — на протяжении 5 хв; споры выдерживают кипячение на протяжении больше чем 5 год, а погибают полностью только в автоклаве (за температуры 120 °С через 10—20 хв). Токсин разрушается во время кипячения через 5—10 хв, стойкий к действию пепсина и трипсина. Значительные концентрации кухонной соли (свыше 8 %), сахара (свыше 50 %), а также высокая кислотность среды инактивують ботулиничний токсин.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции при ботулизме: ґрунт и организмы диких и синантропних животных, птиц, рыб, моллюсков, а также человека (хотя больной человек непосредственной эпидемической опасности не составляет). Из зараженного организма клостридии выделяются в окружающую среду с фекалиями на протяжении всего периода заразности, иногда всю жизнь, хотя большинство исследователей относит возбудителя ботулизма к обычным сапрофитам ґрунту. С ґрунту споры могут попадать на продукты питания и при благоприятных анаэробных условиях прорастать в вегетативные формы с образованием токсина.

Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный; путь передачи — пищевой. Факторы передачи — продукты животного и растительного происхождения, загрязненные ґрунтом, в которых накапливаются токсин и живые микроорганизмы. Чаще всего причиной болезни является потребление инфицированной консервированной продукции (особенно домашнего изготовления): грибов, мяса, овощей, фруктов, а также колбас, ветчины, вяленой рыбы и тому подобное. Возбудитель размножается в толще продукта, где есть анаэробные условия; вкусовые качества зараженного продукта от этого не изменяются. Инфицированные консервы часто сдуваются (бомбаж), хотя отсутствие бомбажу не свидетельствует о беспечности продукта.

Восприимчивость людей к ботулизму высока и не зависит от пола и возраста. Ботулизм регистрируют во всех странах мира в виде спорадических случаев и групповых вспышек, чаще семейных, когда фактором передачи возбудителя служат продукты, консервированные в домашних условиях (герметически закупоренные банки без соответствующей предыдущей стерилизации). После перенесенной болезни образуется типоспецифичний антитоксинный и антибактериальный иммунитет.

Клиника. Инкубационный период при ботулизме длится от нескольких часов до 10 суток (в среднем 6—24 год). Более короткому инкубационному периоду отвечает, хоть и не всегда, более тяжелое течение болезни. Употребление алкоголя, как правило, не влияет на течение болезни, а опьянение может лишь затушевывать первые проявления ботулизма.

Заболевание начинается по большей части внезапно. Основными клиническими признаками ботулизма являются разнообразные неврологические симптомы, совокупность которых может колебаться в широком диапазоне. Однако приблизительно у каждого второго больного первыми проявлениями ботулизма выступают кратковременные симптомы острого гастроэнтерита и общей инфекционной интоксикации. Обычно больные в таких случаях жалуются на острую боль в животе, преимущественно в надбрюшном участке, после чего наступает повторное блюющее и жидкие, без патологических примесей опорожнения. Иногда на этом фоне появляются головная боль, недомогание; лишь изредка отмечается повышение температуры тела к субфебрильной. До конца суток гипермоторика пищеварительного тракта изменяется на стойкую атонию, температура тела нормализуется. Появляются основные неврологические признаки болезни.

Через 4—б год от начала болезни появляются типичные признаки ботулизма: нарушение остроты зрения, сухость в роте и мускульная слабость. Больные жалуются на "туман в глазах", "сетку перед глазами", плохо различают окружающие предметы, не могут читать сначала обычный шрифт, а затем и большой. Появляется двоение в глазах, развивается птоз. Изменяются высота и тембр голоса, иногда отмечается гнусавость; в ходе прогресса болезни голос становится сиплым, охрипшая может перейти в афонию. Типичным признаком ботулизма является нарушение глотания. Появляется ощущение постороннего тела в горле ("непроковтнута таблетка"), затруднение глотания сначала твердой, а затем и жидкой еды, воды. В тяжелых случаях наступает полная афагия. Во время попытки проглотить воду последняя выливается через нос. В этот период возможная аспирация еды, воды, слюны с развитием аспирацийной пневмонии, гнойного трахеобронхиту. Все указанные выше неврологические симптомы появляются в разнообразных сочетаниях и последовательности. Некоторые из них могут быть отсутствующими. Однако обязательным фоном для них является нарушение саливации (сухость в роте), прогрессирующая мускульная слабость и стойкие закрепи.

Птоз, мускульную слабость в легких случаях болезни можно выявить путем физической нагрузки (несколько раз открыть и плотно закрыть глаза, повторно измерять мускульную силу с помощью динамометра). Мускульная слабость нарастает в соответствии с нарастанием тяжести болезни. В начале она больше выражена в затылочных мышцах, в результате чего у пациентов голова может свисать и они вынуждены поддерживать ее руками. В связи со слабостью межреберных мышц дыхания становится поверхностным, едва заметным. При полном параличе межреберных мышц больные чувствуют сжимание грудной клетки "вроде бы обручем".

В разгар заболевания больные вялы, адинамични. Лицо маскообразное; одно-, а чаще двусторонний птоз. Зеницы расширены, вяло или совсем не реагируют на свет; возможный нистагм, косоглазие, нарушаются конвергенция и аккомодация. Язык выдвигается тяжело, иногда толчками. Ухудшается артикуляция. Слизевая оболочка ротоглотки суха, глотки — ярко-красная. Отмечается парез мягкого неба, мышц глотки и надгортанника, голосовых связь; голосовая щель расширена. В результате пареза или паралича мышц диафрагмы нарушается отхаркивание мокротиння, что может привести к асфиксии. Кашель отсутствует, дыхательные шумы ослабленные, аускультативные признаки пневмонии могут не прослушиваться. В соответствии со степенью тяжести вентиляционной дыхательной недостаточности нарастает гиперкапния, респираторный ацидоз. Больные в результате слабости скелетных мышц малоподвижны. Маскообразное застывшее лицо, поверхностное дыхание, афония могут наводить на мысль об обмороке. Изменения сердечно-сосудистой системы выявляют преимущественно при середньотяжкому и тяжелому течению болезни: тахикардия, артериальная гипотония, а иногда гипертензия, метаболические изменения ЭКГ.

_Для развернутой клинической картины ботулизма характерный выраженный парез пищеварительного тракта, что оказывается умеренным вздутием живота, резким ослаблением перистальтики, длительными закрепами. Со стороны других органов и систем каких-либо типичных для ботулизма изменений не выявляют. Иногда может быть задержка мочеотделения.

В периферийной крови не определяют особенных отклонений от нормы, за исключением моноцитоза, что случается тоже не всегда. Лейкоцитоз, нейтрофильоз, увеличенная ШОЕ должны настораживать относительно возможности гнойного осложнения ботулизма (пневмония, сепсис и тому подобное).

Легкие формы ботулизма характеризуются стертыми или моносимптомними неврологическими проявлениями. Чаще наблюдаются расстройства аккомодации, незначительный птоз, иногда изменения тембра голоса на фоне умеренной мускульной слабости, гипосаливации. Длительность — от нескольких часов до нескольких суток. При середньотяжкому ботулизме есть все клинические неврологические симптомы, а поражения мышц глотки, листаемые не достигает степени афагии и афонии. Опасных для жизни дыхательных расстройств нет. Длительность болезни — 2—3 тиж. Тяжелые формы заболевания характеризуются стремительным нарастанием поражений окорухових, глоткових и гортанных мышц, резким подавлением функции дыхательных мышц. При отсутствии адекватной терапии смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности на 2 — 3-й день болезни.

Выздоровление при ботулизме наступает медленно. Одним из ранних признаков улучшения является возобновление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. В последнюю очередь происходит полное возобновление остроты зрения и мускульной силы. Расстройства зрения могут содержаться на протяжении нескольких месяцев. Невзирая на тяжелое течение болезни, в реконвалесцентив не остается последствий и каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов.

Некоторые особенности характерные для ранового ботулизма и ботулизма младенцев. В обоих случаях отсутствует гастро-интестинальний синдром и общая инфекционная интоксикация. При рановому ботулизме имеющаяся неврологическая симптоматика, свойственная ботулизму, но более длительный инкубационный период (4— 14 дней). Ботулизм у детей грудного возраста наблюдается чаще в случае искусственного выкармливания. Инкубационный период неизвестен и установить его невозможно. Первыми проявлениями болезни может быть вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка опорожнений. Появление офтальмоплегичних симптомов, хриплый плач, захлебывания должны навести на мысль о возможности ботулизма. В случае раннего развития поражений дыхательных мышц эта болезнь может быть причиной так называемой внезапной смерти детей в возрасте до 1 года.

Осложнение. Самыми типичными осложнениями является аспирацийна пневмония, ателектазы, гнойный трахеобронхит или их сочетания. Об их развитии свидетельствует повышение температуры тела, лейкоцитоз и повышена ШОЕ. Диагноз подтверждается с помощью рентгенологического метода обследования, диагностической и лечебной бронхоскопии. Значительно реже возможное развитие гнойного паротита. Процесс преимущественно односторонен, имеет все признаки бактериальной инфекции.

В связи с тем что ботулотоксин в значительной мере снижает иммунную резистентность организма, определенную опасность составляют осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахеостомия, ШВЛ, катетеризация мочевого пузыря и тому подобное), обусловленные присоединением сопутствующей инфекции. Одним из самых частых осложнений лечения ботулизма является сывороточная болезнь, что развивается приблизительно у каждого третьего больного, который получал протиботулиничну сыворотку. Она развивается преимущественно в период регрессии неврологических симптомов ботулизма. Редко случается такое специфическое осложнение, как "ботулиничний миозит", когда на 2—3-ой неделе тяжелого заболевания наблюдают болезненные проявления, которые напоминают обычный миозит. При этом чаще поражаются икроножные мышцы.

Критическим состоянием при ботулизме является острая вентиляционная дыхательная недостаточность, что перебегает на фоне тотальной миоплегии и поэтому может не иметь характерных внешних признаков в виде одышки и психомоторного возбуждения. Она определяется клинически по внешнему виду больного (нарастающий цианоз), частым, поверхностным дыханием. Острая дыхательная недостаточность иногда обусловлена параличом надгортанника или скоплением густой слизи, которые нарушают повитропровиднисть верхних дыхательных путей.

Специфическая диагностика. Специфическая диагностика заключается в выявлении ботулиничного токсина или возбудителя ботулизма в материале, полученном от больного (кровь, блевотные массы, промывные воды желудка, остатки еды), а также в продуктах, которые вероятно повлекли болезнь.

Забор проводят с первого дня болезни: блевотные массы (60— 100 мл), промывные воды (100—120 мл), опорожнения (ЗО—50 г), кровь — 8—10 мл с 1 мл 4 % раствора натрия цитрату (до введения пациенту лечебной сыворотки), моча (200 мл), остатки продуктов. Материалы для исследования хранят на холоде в стерильной, плотно закрытой посуде; к ним нельзя добавлять никаких консервантов, потому что они разрушают ботулотоксин. Исследование проводят в максимально короткие сроки после забора материала. Бактериологическое исследование проводят путем посева исследуемого материала на бульон Хотингера или среду Китта — Тароцци в анаэробных условиях — размножение возбудителя сопровождается образованием газа. Идентификацию возбудителя осуществляют методом бактериоскопии.

Для выявления ботулиничного токсина в крови используют РН на белых мышах. Животным контрольной группы внутренне-брюшинный вводят 0,5 мл цитратной крови больного, а подопытным мышам вместе с этим поливалентную протиботулиничну сыворотку. Если животные из контрольной группы погибли, а подопытные выжили (нейтрализация токсина), диагноз ботулизма считают подтвержденным. Дальше используют моновалентные антитоксинные сыворотки А, В и Е для выяснения типа возбудителя болезни. Этим способом выявляют также токсин в фильтратах подозрительных продуктов, промывных водах, блевотных массах, моче, опорожнениях.

Досмотр. Больных ботулизмом в острый период болезни госпитализируют к инфекционной больнице. Они могут находиться в диагностических отделениях, в палатах с другими неконтагиоз-ними больными. Больных с распространенными параличами и нарушением дыхания сразу направляют в реанимационные палаты (боксы).

Больные ботулизмом находятся на коечном режиме, пока в них хранятся явления общего токсикоза и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Обычно этот период продолжается не более нескольких дней. В дальнейшем, невзирая на парезы и параличи отдельных пар черепных нервов, больным позволяют подводиться из кровати в туалет, а затем и к столу. Полное возобновление функции пораженных нервов происходит медленно, на протяжении 2—3 мисс и дольше. В это время больные находятся на общем больничном режиме.

Всем больным ботулизмом, что поступают в стационар в острый период заболевания, независимо от длительности инкубационного периода и срока болезни немедленно делают зондове промывание желудка 2—5 % раствором натрия гидрокарбоната. Для промывания желудка используют толстый, а если глотание нарушено, — тонкий желудочный или назогастральний зонд. Промывание нужно проводить большим количеством раствора (8—10 л) к чистым промывным водам. Выполняя эту процедуру, медицинская сестра встречается со значительными трудностями: из-за отсутствия глоткового рефлекса и парез надгортанника возможное попадание зонда в дыхательные пути больного, поэтому перед промыванием необходимо убедиться, что зонд размещается в желудке. После промывания в желудок вводят сорбенты (активированный уголь, аэросил, силард). Чтобы вывести из кишок токсин, что еще не всосался, больному делают сифоновую клизму и дают солевое слабительное (ЗО г магния сульфата в 200 мл воды).

Присматривая за больными ботулизмом, очень важно сделать все необходимое, чтобы создать для них условия максимального нервно-психического отдыха. Лишнее волнение крайне негативно отражается на восстановительных процессах в нервной системе, способствует длительному хранению парезов и параличей. С больными нужно систематически проводить беседы, вселять веру в быстрое и полное выздоровление.

Если у больного возникают расстройства дыхания, то необходимо перевести его на управляемое дыхание с помощью автоматического дыхательного аппарата. Это единственная возможность сберечь больному жизни.

Диета. У больных ботулизмом в начальный период заболевания резко нарушенная секреция пищеварительных желез, сниженная моторика желудка и кишок, вплоть до полной атонии, иногда развиваются явления острого гастрита и энтериту. Кормить больных в это время нельзя, потому что употребленная еда задерживается в желудке и тонкой кишке, не переваривается, поддается бродильному и гнилостному распаду, что ухудшает состояние пациентов.

Сразу после госпитализации больному проводят полную очистку пищеварительного тракта, на протяжении суток его не кормят, предлагая пить щелочную минеральную воду, фруктовые соки, чай в общем объеме до 2,5 л. На 2-гу сутки пребывания в стационаре позволяют белые сухари, манную кашу на воде, вершковое масло, кисель. В дальнейшем, когда у больного появляется аппетит и возобновляется функция органов пищеварения, назначают стол № 2, а через несколько дней — общий стол № 15.

Если у больного ботулизмом длительное время хранится паралич мышц глотки и он не может глотать еду естественным путем, то проводят зондове питание. Состав пищевых продуктов при этом может приближаться к обычному пищевому рациону — столу № 15.

Лечение. Одновременно с попытками механического удаления или нейтрализации ботулотоксину в пищеварительном тракте щелочными водными растворами больным вводят антитоксинную протиботулиничну сыворотку. Уведення антитоксинных сывороток является обязательным и главным компонентом безотлагательной терапии больных ботулизмом. Его нужно осуществлять в каждом случае клинического диагноза этого опасного для жизни заболевания, не ожидая лабораторного подтверждения. Обычно используют гетерологични (конские) антитоксинные моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 000 МО антитоксинов типов Но и Е и 5000 МО типу В. Найчастише сыворотки типов С, F и G не используют через их ограниченную распространенность. До установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого или середньотяжкого ходу и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Сыворотку подогревают к температуре 37 °С и вводят внутримышечный или внутривенно в зависимости от степени тяжести заболевания. Если тип токсина известен, то назначают моновалентную антитоксинную сыворотку. В случаях тяжелой формы заболевания при отсутствии позитивного эффекта повторные введения сывороток возможны уже через 6—8 год. Критерием эффективности антитоксинных сывороток является обратное развитие клинических проявлений болезни. Чаще всего сначала исчезает сухость в роте, то есть возобновляется саливация.

Сыворотку обязательно вводят за методом Безредки (см. "Медицинская сестра процедурного кабинета"). В случае позитивной внутрикожной пробы антитоксинную сыворотку вводят за жизненными показаниями (тяжелое течение болезни, средне-тяжелые формы и даже легкие, но с нарастанием неврологической симптоматики) после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной конской сыворотки с интервалами 20 хв в дозах 0,5—2 мл и под прикрытием" десенсибилизувальних средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты).

Для неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь ентеросорбенти, осуществляют инфузийно-дезинтоксикацийну терапию. Для этого ежедневно внутривенно вводят по 200— 400 мл реополиглюкину, "Лактасоль", растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза (фуросемид, лазикс по 20— 40 мг). Показанные витамины, особенно группы В и аскорбиновая кислота, при необходимости назначают сердечно-сосудистые средства (сульфокамфокаин, сердечные гликозиды). Терапевтическая эффективность глюкокортикоидов не доведена, их применение оправдано лишь для предотвращения алергийним реакциям или сывороточной болезни.

Для улучшения синаптичной проводимости может быть использован гуанидину гидрохлорид по 15—35 мг/кг на сутки. Для возобновления функции нервной системы назначают стрихнин. Ацетилхолинестеразни препараты (прозерин, галантамин) в острый период эффекта не дают. их можно назначать во время реконвалесценции, в случае длительной атонии кишок. В случае острой дыхательной недостаточности дыхательные аналептики противопоказанные. Необходимое обеспечение повітро-провідності верхних дыхательных путей, а при необходимости — переводе больных на ШВЛ.

Всем больным для притеснения жизнедеятельности возбудителей ботулизма и профилактики возможного образования токсина назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 6— 8 дней. Вместо левомицетина можно применять ампициллин по 0,75—1 г на сутки, тетрациклин по 0,2—0,3 г 4 раза в сутки. В случае гнойных осложнений проводят соответствующую антибактериальную терапию.

В период реконвалесценции эффективным является применение физиотерапевтических процедур.

Прогноз всегда серьезен. При условии своевременного проведения адекватных лечебных мероприятий удается значительно снизить летальность; если специфическое лечение не проводится, летальность достигает 15—70 %.

Профилактика. Профилактика ботулизма заключается в суровом соблюдении правил приготовления, транспортировки и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных и копченых продуктов, колбас и тому подобное. Большое значение имеет профилактика загрязнения землей сырья и готовых продуктов. Опасность составляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, потому что их кустарное производство не обеспечивает достаточной термической обработки, что пагубно действует на рост возбудителей ботулизма. Консервы нужны поддавать длительной стерилизации, бомбажни банки — браковать; перед применением подозрительных продуктов их целесообразно прокипятить на протяжении 10— 15 хв, чтобы полностью нейтрализовать ботулинични токсины.

Обычно больные ботулизмом находятся в стационаре не менее чем 1—2 мисс и выписываются после клинического выздоровления. После исчезновения параличей у них долгое время хранится астенизация и лабильность психики, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Учитывая возможность на протяжении длительного периода незначительных нарушений остроты зрения, склонности к мускульной слабости, что выявляют во время нагрузок, необходимый индивидуальный подход к экспертным выводам относительно определения степени возобновления работоспособности, особенно лицам операторского профиля или тем, что выполняют сложную физическую работу. В дальнейшем необходимое наблюдение терапевта и невропатолога.

В случае выявления случаев заболевания подозрительные продукты подлежат исключению и лабораторному контролю. Всем лицам, которые употребляли подозрительный продукт, промывают желудок 2 % раствором натрия гидрокарбоната, дают слабительное, профилактически вводят протиботулиничну сыворотку по 5000 МО типов А, В и Е, назначают ентеросорбенти. Активную иммунизацию осуществляют полианатоксином только контингентам риска (лаборанты, исследователи, которые работают с ботулиничним токсином).