Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления.

Комплекс специфических патологических расстройств, развивающий­ся после освобождения раненых из завалов, где они длительное время (в течение часа и более) были придавлены тяжелыми обломками, называ­ется синдромом длительного сдавления (СДС). Возникновение СДС, который описывается под разными названиями (синдром длительного раздавливания, краш-синдром, травматический токсикоз, травматиче­ский рабдомиолиз и др.), связано с возобновлением кровообращения в поврежденных и длительно ишемизированных тканях.В условиях круп­номасштабной войны частота развития СДС может достигать 5-20%.

У раненых с СДС главным образом отмечается поражение конечно­стей (более 90% случаев), так как сдавление головы и туловища из-за повреждения внутренних органов чаще смертельно.

Основой патогенезавышеперечисленных сходных патологических состояний является эндогенная интоксикация продуктами ишемии и реперфузии тканей. В сдавленных тканях вместе с участками прямого травматического некроза образуются зоны ишемии, где накапливаются кислые продукты анаэробного обмена. После освобождения раненых от сдавления происходит возобновление крово- и лимфообращения в ишемизированных тканях, характеризующихся повышенной проница­емостью капилляров, — так называемая реперфузия тканей. При этом токсические вещества (миоглобин, продукты нарушенного перекисно-го окисления липидов, калий, фосфор, полипептиды — гистамин, бра-дикинин и др.) выходят в общий кровоток.

Происходит токсическое поражение внутренних органов, в первую очередь легких, с формированием острой дыхательной недостаточно­сти. Гиперкалиемия может приводить к острому нарушению деятельно­сти сердца. Из ишемизированных тканей вымываются также недоокисленные продукты анаэробного обмена (молочная кислота и др.), которые вызывают выраженный метаболический ацидоз.

Наиболее опасно высвобождение в кровь из ишемизированных по­перечно-полосатых мышц больших количеств белка миоглобина. Миог­лобин свободно фильтруется в почечных клубочках, но закупоривает почечные канальцы, образуя в условиях метаболического ацидоза не­растворимый солянокислый гематин (если рН мочи больше 6, вероят­ность развития почечной недостаточности при СДС снижается). Кроме этого, миоглобин оказывает прямое токсическое действие на эпителий канальцев почек, что в совокупности приводит к миоглобин-урийному нефрозу и острой почечной недостаточности (ОПН). Быстро развивающийся постишемический отек поврежденных и длительно сдавленных тканей вызывает острую гиповолемию с гемоконцентра-цией (ОЦК уменьшается на 20—40%). Это сопровождается развитием шока и, в конечном итоге, также способствует ухудшению функции почек.

Классификация СДС в зависимости от обширности и длительности сдавления тканей предусматривает выделение трех степеней тяжести течения синдрома.

СДС легкой степени развивается при относительно небольших мас­штабах и сроках сдавления (например, сдавление предплечья в течение 2—3 ч). Эндогенная интоксикация может быть незначительной, олигу-рия купируется через несколько суток. Прогноз СДС легкой степени при правильном лечении благоприятный.

СДС средней степени развивается при более обширных участках сдавления конечности сроками до 6 часов. Он сопровождается эндо-токсикозом и нарушениями функции почек в течение недели и более после травмы. Прогноз СДС средней тяжести определяется сроками и качеством первой помощи, а также последующего лечения с ранним применением экстракорпоральной детоксикации.

СДС тяжелой степени развивается при сдавлении одной или двух конечностей более 6 часов. При СДС тяжелой степени быстро нарастает эндогенная интоксикация, развивается ОПН, полиорганная недостаточность и другие жшнеопасные осложнения. При отсутствии своевременного интенсивного лечения с использованием гемодиализа прогноз неблагоприятен.

Следует отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавле­ния тканей нет. СДС легкой степени при несвоевременной или неа­декватной медицинской помощи может привести к анурии или другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при очень длительных сроках сдавления конечностей (более 2—3 сут) СДС может не развить­ся ввиду отсутствия восстановления кровообращения в некротизиро-вавшихся тканях.

В клинической картине выделяют ранний, промежуточный и поздний периоды течения СДС.

Клиника раннего (1—3-й сутки) периода существенно отличается у разных раненых. При СДС средней и тяжелой степени сразу после освобождения от сдавления может развиться картина травматического шока: общая слабость, бледность, артериальная гипотония и тахикардия. Вследствие гиперкалиемии регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда вплоть до остановки сердца). В последующие 1-2 суток клиническая картина проявляется нестабильностью в системах дыхания и кровообращения.

В других случаях общее состояние первоначально удовлетворительное. При отсутствии тяжелых черепномозговых повреждений созна­ние у всех раненых с СДС, как правило, сохранено.

Клиника промежуточного периода (4-20 сутки): наблюдается острая почечная недостаточность и эндотоксикоз (отек легких, головного мозга, токсический миокардит, ДВС-синдром, парез кишечника, анемия, иммунодепрессия)

Клиника позднего периода (с 4 недели до 2-3 мес.): Восстановление функций почек, печени, легких и других внутренних органов. Высокая опасность развития сепсиса.

Раненые, освобожденные из завалов, жалуются на сильные боли в поврежденной конечности, которая быстро отекает. Кожа конечности становится напряженной, бледной или синюшной, холодной на ощупь, появляются пузыри. Пульсация периферических артерий из-за отека может не определяться, чувствительность и активные движения снижены или отсутствуют.

Вследствие выраженного отека, тканевое давление в мышцах конеч­ностей, заключенных в костно-фасциальные футляры, может превы­сить перфузионное давление в капиллярах (40 мм рт. ст.) с дальней­шим углублением ишемии. Более чем у половины раненых с СДС имеются также переломы ко­стей сдавленных конечностей, клинические признаки которых могут затруднять раннюю диагностику СДС.

При СДС тяжелой степени уже в первые дни развиваются почечно-печеночная недостаточность и отек легких (чем раньше появляются признаки анурии, тем они прогностически опаснее).

У большинства раненых с СДС средней и легкой степени при свое­временно оказанной медицинской помощи общее состояние временно стабилизируется («светлый промежуток» СДС).

Лабораторное исследование крови выявляет признаки гемоконцентра-ции (повышение цифр гемоглобина, гематокрита, снижение ОЦК и ОЦП), выраженные электролитные нарушения (увеличение содержания калия, натрия, фосфора), повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы. Отмечается гиперферментемия, гипопротеине-мия, метаболический ацидоз. В первых порциях мочи изменения могут отсутствовать, но затем из-за выделяющегося миоглобина моча принимает бурую окраску, характеризуется высокой относительной плотно­стью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону. В моче также выяв­ляется большое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

В промежуточном периоде СДС (4-20-е сутки)симптомы эндоток-сикоза и острой почечной недостаточности выходят на передний план. После кратковременной стабилизации, состояние раненых ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглуше­ние, сопор).

О развитии ОПН сигнализирует олигоанурия (снижение темпов поча­сового диуреза менее 50 мл/ч). Анурия может продолжаться до 2—3 не­дель с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПН.

При СДС тяжелой степени быстро нарастают нарушения функций жизненно важных органов. Вследствие гипергидратации возможна пе­регрузка малого круга кровообрашения вплоть до отека легких. Разви­ваются отек мозга, токсический миокардит, ДВС-синдром, парез ки­шечника, устойчивая токсическая анемия, иммунодепрессия.

СДС средней и легкой степени тяжести характеризуется в основном признаками олигоанурии, эндотоксикоза и местными проявлениями.

Отек поврежденных при СДС конечностей сохраняется или еше более нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в местах позиционного сдавления образуются очаги прогрессирующего вторич­ного некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишеми-зированных тканях легко развиваются инфекционные (особенно ана­эробные) осложнения, склонные к генерализации.

Лабораторные исследованияпри развитии олигоанурии выявляют значительное увеличение креатинина и мочевины. Отмечается гиперкалиемия, некомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная анемия. При микроскопии в осадке мочи обнаруживают цилиндропо-добные образования, состоящие из слущенного эпителия канальцев, миоглобина и кристаллов гематина.

В позднем (восстановительном) периоде СДС — спустя 4 недели и вплоть до 2—3 месяцев после сдавления в благоприятных случаях происходит постепенное улучшение общего состояния раненых. Отме­чается медленное восстановление функций поврежденных внутренних органов (почек, печени, легких, сердца и др.). Тем не менее, токсичес­кие и дистрофические нарушения в них, а также выраженная иммуно­депрессия могут сохраняться длительное время. Основной угрозой жизни раненых с СДС в этот период является генерализация инфекци­онных осложнений с развитием сепсиса.

Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гной­ных и гнойно-некротических ранах конечностей. Функциональные ис­ходы лечения повреждений конечностей при СДС часто бывают неу­довлетворительными: отмечается атрофия и соединительнотканное пе­рерождение мышц, контрактуры суставов, ишемические невриты и другие нарушения функции, связанные с удалением поврежденных мышечных массивов.

 

Помощь на этапах медицинской эвакуации.

Первая и доврачебная помощь. Содержание первой помощи ране­ным при СДС может существенно различаться в зависимости от усло­вий ее оказания, а также от привлекаемых сил и средств медицинской службы.

На поле боя раненых, извлеченных из завалов, выносят в безопас­ное место. Санитары или сами военнослужащие в порядке взаимопо­мощи накладывают асептические повязки на раны (осаднения) постра­давших при сдавлении конечностей. В случае наружного кровотечения осуществляется его остановка (давящая повязка, жгут). Вводится обез­боливающее из шприц-тюбика (промедол 2% - - 1 мл), выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами. При сохранен­ном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечива­ются обильным питьем.

Доврачебная помощь раненым с подозрением на СДС в обязатель­ном порядке предусматривает внутривенное введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9% - - 400 мл, раствор глюкозы 5% -400 мл и др.), которое при возможности продолжается в ходе дальней­шей эвакуации. Фельдшер исправляет ошибки, допущенные при ока­зании первой помощи, подбинтовывает промокшие повязки, улучшает транспортную иммобилизацию. При выраженном отеке с поврежден­ной конечности снимают обувь и разрезают обмундирование. Дается обильное питье.

В случае организации оказания помощи раненым вне зоны прямого воздействия противника(устранение завалов после бомбежек, земле­трясений или террористических актов) медицинская помощь прямо на месте ранения оказывается врачебно-сестринекими бригадами. В зави­симости от подготовки и оснащения такие бригады проводят неотлож­ные мероприятия первой врачебной и даже квалифицированной реа­ниматологической помощи.

Освобожденным из-под обломков раненым немедленно налажива­ется внутривенное введение кристаллоидных растворов с целью устра­нения кровоплазмопотери (еще лучше инфузионную терапию начи­нать до освобождения из завала). При подозрении на СДС внутривен­но вводится 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что преду­преждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также внутривенно вводится 10% хлорид кальция для ней­трализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. С целью стабилизации клеточных мембран вводятся большие дозы глюкортикоидов. Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов.

Перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извле­чения) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановки сердца от гиперкалиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос раненого для оценки жизнеспособности сдавленного участка конечности врачом.

Жгут оставляется на конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:

- разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов);

- гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конеч­ность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и движения в дистальных суставах полностью отсутствуют).

Остальным раненым на раны конечностей прикрепляются пласты­рем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить ко­нечность и ухудшить кровообращение), производится транспортная иммобилизация.

При возможности для всех раненых с СДС обеспечивается перво­очередная эвакуация - лучше вертолетом - непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.

Первая врачебная помощь. При поступлении в медицинский пункт раненые с признаками СДС направляются в перевязочную в первую очередь.

Внутривенно вводится 1000—1500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 4% гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% хлорида кальция. Произ­водится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза.

Осматривают длительно сдавленную конечность и при наличии ее разрушения или гангрены - накладывают жгут. Если в указанных случа­ях жгут был наложен ранее, его не снимают.

У остальных раненых на фоне инфузионной терапии, введения сер­дечно-сосудистых и антигистаминных препаратов производится снятие жгута, новокаиновая блокада (проводниковая или по типу поперечного сечения выше области сдавления), транспортная иммобилизация.

Обеспечивается охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет состояние раненого, дается щелочно-солевое питье (изготавливается из расчета по чайной ложке пи­тьевой соды и поваренной соли на литр воды). Срочная эвакуация, лучше вертолетом предпочтительно сразу на этап оказания специали­зированной медицинской помощи, где имеются условия для примене­ния современных методов экстракорпоральной детоксикации.

Квалифицированная медицинская помощь. В ходе выборочной сор­тировки раненых с СДС в первую очередь направляют в палату интен­сивной терапии для раненых с целью оценки их состояния и выявле­ния жизнеугрожающих осложнений.

При массовых санитарных потерях раненые с тяжелой степенью СДС и выраженным эндотоксикозом (кома, нестабильная гемодина­мика, отек легких, олигоанурия) могут быть отнесены к группе агонирующих.

В палате интенсивной терапии для компенсации плазмопотери внутривенно вводятся кристаллоиды (калий не вводить!) и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией моче­отделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничива­ется соответственно количеству выделенной мочи. Вводится 10% хло­рид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препа­раты.

При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Неток­сичные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) вводятся только для лечения развившейся раневой инфекции (но не с профилактиче­ской целью).

После стабилизации показателей гемодинамики раненые с СДС осматриваются в перевязочной для тяжелораненых.

При признаках напряженного отека конечно­сти с отсутствием пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движе­ний в дистальных суставах) показана широкая открытая фасциотомия.

Она выполняется из двух-трех продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10—15 см каждый со вскрытием футляров длинными ножницами на протяжении всего сег­мента конечности. Раны после фасциотомии не зашиваются, т. к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Иммобилизация гипсовыми лонгетами.

«Лампасные» разрезы до кости по боковой поверхности конечности или «подкожная» фасциотомия из небольших разрезов при СДС не применяются.

Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т. к. разрезы являются воротами для раневой инфекции.

В случае выявления некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение - некрэктомия.

Нежизнеспособные сегменты конечности с признаками сухой или влажной гангрены, а также ишемического некроза (мышечная конт­рактура, полное отсутствие чувствительности, при диагностическом рассечении кожи мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) — подлежат ампутациивыше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тка­ней. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Боко­вые разрезы на формируемой культе конечностииспользуются для конт­роля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия культи конечности.Первичный шов на культи конечностей не накладывается ввиду угрозы анаэробной инфекции и высокой вероятности образования новых очагов некроза.

При сомнении в нежизнеспособности конечности относительным по­казанием к срочной ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.

Раненым с СДС любой степени тяжести в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения специфических методов детокси-кации показана срочная эвакуация по назначению. Предпочтительно эвакуировать таких раненых воздушным транспортом с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета.

Специализированная медицинская помощь раненым с СДС оказыва­ется в одном из хирургических госпиталей ГБ (ВПХГ или ВПТрГ), где дополнительно развертывают отделение экстракорпоральной детокси-кации и гемодиализа, усиленное соответствующими специалистами с оборудованием и расходными материалами.

Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10% раствор альбумина, высококалорий­ное зондовое энтеральное питание), борьбу с метаболическим ацидо­зом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и расстройствами системы ге­мостаза (гепарин).

При СДС легкой степени с незначительным эндотоксикозом осущест­вляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможно­сти - - оксибаротерапия.

Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндоток-сикоза, но сохраненной функцией почек, является показанием к ран­нему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазма-фереза, гемосорбции и т. д.).

При неэффективном лечении ОПН у раненых с СДС средней сте­пени и при СДС тяжелой степени с развитием анурии (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемии (более 6 ммоль/л), нарастании уремической интоксикации (мочевина более 25—30 ммоль/л, креатинин более 0,5—0,7 ммоль/л), некорригируемые ацидоз и гипергидратация организма — требуется срочное выполнение гемодиализа.

Хирургическая тактика при СДС осуществляется по вышеизложен­ным принципам. Последующее местное лечение по­врежденных конечностей заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровоте­чений, реампутациях. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах на фоне тяжелого сепсиса мо­жет привести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям. Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдав-лении), являющиеся источниками эндотоксикоза, помогает ультразву­ковое обследование.

С учетом длительных сроков лечения и плохих функциональных ре­зультатов при СДС средней и тяжелой степени, эти раненые после от­носительной стабилизации состояния переводятся в тыловые госпитали министерства здравоохранения.