МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия для студентов

 

Учебная дисциплина «Экстренная и неотложная медицинская помощь»

МОДУЛЬ № 1 «Экстренная и неотложная медицинская помощь»

Содержательный модуль № _ 1 _ «________________________________________»

Занятие № 5 «Клиническая фармакология антибиотиков. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия».

 

 

Курс __5___ Факультет медицинский

Специальность (шифр, название): 7.12010001. «Лечебное дело»

7.12010002. «Педиатрия»

7.12010003. «Медико-профилактическое дело»

 

Обговорено на методическом

совещании кафедры «16» 06 2014г.

Протокол № _13_

 

Зав. кафедры _______ профессор Тарабрин О.О.

 

 

Одесса – 2014г.

МОДУЛЬ №_ 1 _ «Экстренная и неотложная медицинская помощь»

Содержательный модуль № _ 1 _ «________________________________________»

 

Тема практического занятия № _5_ «Клиническая фармакология антибиотиков. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия».

 

 

1. Актуальность темы:

По данным Центра контроля и профилактики болезней США ежегодно фиксируется до 500 000 случаев хирургической инфекции (ХИ). ХИ - вторая по частоте причина внутрибольничных инфекций. Доля послеоперационных раневых инфекций составляет около 25 % всех внутрибольничных инфекций. У 2-5 % пациентов после чистых внебрюшных и у 20 % после внутрибрюшных операций возникает ХИ.

2. Цели занятия:
2.1. Цели занятия:

- ознакомить студентов с современными принципами антибиотикопрофилактики;
- ознакомить студентов с современными принципами антибиотикотерапии;
- ознакомить студентов с приказами МОЗ Украины относительно организации контроля и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных инфекций, вызванных микроорганизмами, резистентными к действию антимикробных препаратов.

 

2.2. Воспитательные цели:
- ознакомиться с вкладом отечественных ученых в изучение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии;
- воспитать у будущего врача постоянную готовность повышать уровень знаний по антибиотикопрофилактике и антибиотикотерапии.

3.3. Конкретные цели:
- знать:
1. Классификацию антибиотиков. Механизмы действия антибиотиков. Побочные эффекты.
2. Основных возбудителей гнойно-септичних осложнений.
3. Принципы рациональной антибиотикопрофилактики в различных областях хирургии.
4. Принципы рациональной антибиотикотерапии.
5. Профильные приказы МОЗ Украины.

3.4. На основе теоретических знаний по теме:
- овладеть методиками /уметь/:
1. Проводить антибиотикопрофилактику в зависимости от категории и типа оперативных вмешательств;
2. Оценивать эффективность антибиотикопрофилактики;
3. Оценивать эффективность антибиотикотерапии.
4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

 

Названия предшествующих дисциплин	Знать	Уметь
1. Микробиология	Классификацию антибиотиков. Механизмы действия антибиотиков. Побочные эффекты.	Проводить антибиотикопрофилактику в зависимости от категории и типа оперативних вмешательств.
2. Эпидемиология	Основные возбудители гнойносептических осложнений.	Оценивать эффективность антибиотикопрофилактики.
3. Фармакология.	Принципы рациональной антибиотикопрофилактики в различных областях хирургии.	Оценивать эффективность антибиотикотерапии
4. Хирургические болезни.	Принципы рациональной антибиотикотерапии.
5. Анестезиология и интенсивная терапия.
6. Септический шок. Интенсивная терапія септического шока. 7. Заболевания и поражения дыхательной системы.

 

4. Содержание темы:
Антибиотикопрофилактика (АБП) применяется для хирургии «чистой» или «чисто-контаминованої».
Антибиотикопрофилактика (АБП) применяется для хирургии «чистой» или «чисто-контаминированной». Для хирургии «контаминированной» и «загрязненной», когда инфекция уже присутствует, необходима антибиотикотерапия (АБТ), правила которой отличаются в принципах, сроках лечения, дозах.
Избежать микробной контаминации операционной раны невозможно даже при условии максимального соблюдения правил асептики и антисептики. После окончания операции 80-90% ран контаминированы бактериальной флорой, чаще стафилококками. Основной целью антибиотикопрофилактики является создание адекватной концентрации в плазме крови и тканях соответствующего антибиотика в течение операции и на некоторое время после операции.

 

Антибиотикопрофилактика - это применение антимикробных средств в хирургии лицам без клинических и лабораторных признаков инфекции для предупреждения ее развития, а также при наличии признаков микробной контаминации, когда первичным методом лечения является либо предупреждение инфекции, вызванной экзогенными микроорганизмами, либо предупреждение обострения, рецидива или генерализации латентной инфекции.

Цель антимикробной профилактики - достижения во время операции в плазме крови и тканях уровня антибиотика ≥ МПК для вероятных возбудителей инфекции.

 

Послеоперационная инфекция - гнойно-воспалительная инфекция, которая возникла в течение 30 суток после операции в отсутствие имплантата и протезного устройства или в течение одного года после установления имплантата или протезного устройства.

Особенностью послеоперационных инфекций является: проникновение в хирургическую рану резистентных штаммов микроорганизмов, обусловленное неизбежными и необходимыми для лечения пациента хирургическими вмешательствами, проникновения возбудителей инфекции через хирургический разрез и развитие гнойно-воспалительных инфекций.
При определении мер профилактики учитываются факторы риска возникновения послеоперационной инфекции, которые делятся на пять категорий: состояние пациента, предоперационные, операционные и послеоперационные факторы, а также факторы внутренней среды учреждений здравоохранения (УЗ).

 

Факторы риска внутренней среды учреждений здравоохранения включают:

1. Тесноту и большое количество наблюдателей (студентов) в операционной, наличие среди членов хирургической бригады бактерионосителей MRSA;
2. Неограниченное передвижение членов хирургической бригады;
3. Ненадлежащую одежду членов хирургической бригады;
4. Ненадлежащую вентиляцию воздуха в операционной;
5. Ненадлежащую дезинфекцию медицинского оборудования и других элементов операционного зала;
6. Неподобающую стерилизацию медицинского инструментария и хирургического материала;
7. Нарушение требований асептики (антисептики) во время операции, при осмотре хирургических ран (смене перевязок и дренажей);
8. Использование неэффективных средств обеззараживания (антисептиков и дезинфектантов);

9. Аварийные или иные ситуации на водопроводной и канализационной сетях, которые способствуют контаминации микроорганизмами эпидемически значимых объектов внутренней среды УЗ.

Послеоперационные факторы риска включают:

1.Количество и характер послеоперационных процедур и манипуляций, а также организацию и технику перевязок;
2. Несоблюдение правил асептики во время осмотра хирургической раны;
3. Неподобающую дезинфекцию оборудования и других элементов перевязочной комнаты;
4. Наличие среди хирургических больных, врачей-хирургов и перевязочной медицинской сестры бактерионосителей резистентных штаммов УНМ (главным образом MRSA и VRE).

 

Антибиотикопрофилактика и эмпирическая антибиотикотерапия пациентам проводятся с учетом результатов микробиологического мониторинга чувствительности клинических штаммов микроорганизмов к воздействию АМП.

При проведении предоперационной антибиотикопрофилактики и эмпирической антибиотикотерапии не применяются АМП, к которым резистентны 25,0% и более штаммов микроорганизмов.

Антибиотикопрофилактика проводится по клиническим показаниям при операциях при наличии факторов риска возникновения инфекции, а также при операциях, связанных с имплантацией искусственных материалов.

Антибиотикопрофилактику назначают, основываясь на эффективности в отношении наиболее распространенных возбудителей послеоперационных инфекций при конкретных операциях и согласно клиническим протоколам.

Однократное назначение АМП непосредственно перед операцией обеспечивает адекватные концентрации в тканях в течение всего хирургического процесса. При длительных операциях или большой кровопотере, а также, если используется антибиотик с коротким периодом полувыведения, повторно назначаются АМП во время операции.

Введение пациенту АМП больше чем за два часа до начала операции или через два часа после хирургического разреза увеличивает риск развития инфекции в послеоперационном периоде.

Антибиотики эффективны, если уровень их концентрации в тканях высокий перед попаданием в него возбудителей инфекции.

Парентеральную антибиотикопрофилактику проводят за 30-60 минут до осуществления хирургического разреза и прекращают сразу после операции. Начальная доза АМП для профилактики послеоперационной инфекции вводится внутривенно, рассчитывая, чтобы к моменту хирургического разреза в сыворотке и тканях установилась бактерицидная концентрация препарата. Терапевтические концентрации препарата поддерживаются в сыворотке и тканях в течение всей операции

Таблица 1. Необходимость в антибиотикопрофилактике в зависимости от категории, типа и характеристики оперативных вмешательств

Категория	Риск инфекции, %	Тип и характеристика операции	Необходимость в антибиотикопрофилактике
Чистые	1,5-4,2	Нетравматичные; воспаления нет; нет погрешностей в технике выполнения; дыхательный, желудочно-кишечный, мочевыводящий пути не задействованы	Обычно не требует, за исключением пациентов высокого риска
Условно чистые	< 10	Залдействованы желудочно-кишечный и дыхательные пути, но выход содержимого незначительный; аппендектомия; вмешательства на ротоглотке или влагалище; желче- или мочевыводящих путях при условии отсутствия инфекции; малые погрешности в технике	Обычно требует
Загрязненные (контаминированные)	10-20	Серьезные погрешности в технике; значительный выход желудочного/ кишечного содержимого; свежие травматичные раны; вмешательства в условиях инфекции мочевых или желчевыводящих путей	Всегда требует
Загрязненные (инфицированные)	20-40	Острое бактериальное воспаление без гноя; рассечения чистых тканей с целью доступа к гнойному очагу; травматичные раны с некротической тканью; инородные тела; загрязненные калом; несвоевременное лечение	Антибактериальная терапия

 

У пациентов с XИ на 60 % больше вероятность лечения в отделении интенсивной терапии, в 5 раз чаще возникает потребность в повторной госпитализации и в 2 раза выше летальность, чем у пациентов без ХИ. Антибиотикопрофилактика применяется для хирургии «чистой» или «чисто контаминированной». Для хирургии «контаминированной» и «загрязненной», когда инфекция уже присутствует, необходима антибиотикотерапия (АБТ), правила которой отличаются принципами, сроками лечения, дозами.

Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь. Антибактериальная профилактика должна выполняться перед операционным вмешательством в стационаре и после него.

 

Общие принципы антибактериальной профилактики:

- предоперационная подготовка больного;
- высокая хирургическая техника;
- периоперационная антибиотикопрофилактика;
- послеоперационный надзор за раной.

Таблица. 2 Факторы риска послеоперационных инфекций

Связанные с лечением	Связанные с пациентом
Качество хирургической помощи	Пожилой и старческий возраст
Тип и продолжительность операции: - длительность > 2 часов - травматичность - большой объем кровопотери	Сопутствующие заболевания: -сахарный диабет - ХПН - цирроз печени - хроническая сердечная недостаточность - ХОБЛ - гематологические заболевания - онкология - аутоиммунные заболевания
Неотложность вмешательства	Наличие предшествующих инфекций
Иммуносупрессивная терапия: - кортикостероиды - цитостатики	Нарушение питания
Периоперационные гемотрансфузии	Иммунодефициты, включая СПИД
Применение катетеров и других инвазивных методов лечения	Носительство S.aureus
Неблагоприятная эпидемическая обстановка в отделении, больнице	Ожирение
Лучевая терапия	Лейкопения (< 1,5х109/л)
Спленэктомия
Установление протеза, других посторонних имплантатов

 

Таблица 3. Эндогенная бактериальная флора желудочно-кишечного тракта в норме

Участок	Флора
Желудок	Стрептококки, лактобактерии
Пустая кишка	Стрептококки, E.coli, Klebsiella spp., лактобактерии
Желчные пути	бактерий нет
Подвздошная кишка	E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteriodes fragilis, Clostridium spp., энтерококки, анаэробные кокки
Толстая кишка	Bacteriodes spp., анаэробные кокки, Clostridium spp., E.coli, Klebsiella spp., энтерококки, Enterobacter spp.

 

 

Показания к антибиотикопрофилактике. АБП показана в тех случаях, когда риск инфекционных осложнений без применения АБП превышает 5 %:

- при тяжелых операциях, когда развитие инфекции может привести к тяжелым осложнениям и риску для жизни больного (операции на открытом сердце, на аорте);
- в случаях имплантации инородного тела (искусственные клапаны, суставы);
- у больных с иммуносупрессией, в том числе при пересадке органов.

Критерии для антибиотика, который применяют для профилактики:

- эффективность относительно вероятных возбудителей раневой инфекции, в первую очередь стафилококков;
- период полувыведения, достаточный для поддержания бактериальной концентрации в зоне операционного поля в течение хирургического вмешательства и первых часов после него;
- отсутствие негативной интеракции с лекарственными средствами, которые применяются во время операции;
- хорошая проницаемость в ткани в зоне операционного вмешательства;
- минимальные побочные эффекты;
- хорошая переносимость.

Желательные ограничения при выборе антибиотика для периоперационной антибиотикопрофилактики:
- антибиотики широкого спектра резервируют для антибиотикотерапии;
- не назначают бактериостатические антибиотики;
- при условии короткого периода полувыведения необходимы повторные введения;
- следует избегать применения с целью профилактики антибиотиков, к которым быстро возникает резистентность;
- разумная цена;
- возможность внутривенного введения.

Чрезмерное и нерациональное профилактическое применение антибиотиков обуславливает ряд негативных факторов:
- увеличение стоимости лечения;
- увеличение риска побочных эффектов;
- увеличение риска развития полирезистентных штаммов бактерий;
- затруднение диагностики путем «затушевывания» клинической картины инфекционного осложнения.

АБП должна быть направлена на бактериальную мишень, которая определена как наиболее частая причина возможной инфекции. Она не должна принимать во внимание все бактерии, которые случайно были обнаружены. Протокол АБП должен включать средства, обеспечивающие активность против этой бактериальной мишени. Необходимо выбирать препараты узкого спектра действия.

Таблица. Классификация операционных ран в нейрохирургии

Класс раны	Определение	Частота инфекции, %
Класс I. Инфицированные («грязные»)	Раны, которые уже были инфицированы до нейрохирургического вмешательства микроорганизмами, способными вызывать инфекцию в участке оперативного вмешательства; старые травматические раны с нежизнеспособными тканями; раны, в зоне оперативного вмешательства которых присутствовал воспалительный процесс (абсцесс головного мозга, субдуральная эмпиема, вентрикулит, менингит, остит. остеомиелит, гнойная инфекция кожи)	9,1
Класс II. Контаминированные («Загрязненные»)	Открытая проникающая ЧМТ с повреждением костей черепа, твердой мозговой оболочки и мозга; открытая непроникающая ЧМТ с повреждением костей черепа, но с сохранением целостности твердой мозговой оболочки; оперативные вмешательства у пациентов с цереброспинальной фистулой (ликвореей); реоперация на том же хирургическом разрезе через 4 недели после первой операции; оперативное вмешательство, при котором в зоне разреза определяются признаки острого негнойного воспаления	9,7
Класс III. «Чистые» контаминированные (или условно «чистые»)	Контролируемый транссфеноидальный, трансоральный доступ, который пересекает слизистые оболочки верхних дыхательных путей; хирургический доступ через параназальные синусы или пазухи основания черепа; нейрохирургические вмешательства в области основания черепа (трещины основания черепа). Нейрохирургические вмешательства, при которых имеют место отклонения от стандартных хирургических методов; операции, продолжительностью более 4 часов.	6,8
Класс IV. «Чистые» с имплантатом	Оперативные вмешательства, при которых соблюдаются все условия, характерные для «чистых» ран, с обязательной имплантацией ликворошунтирующей системы, вентрикулярного или люмбального дренажа по закрытому типу, монитора для измерения интракраниального давления, металлических изделий типа Halifax – клипс, пластинок Caspar, акриловых материалов для краниопластики
Класс V. «Чистые»	Неинфицированные операционные раны с использованием транскутанного доступа без пересечения слизистых оболочек, в участке разреза которых отсутствуют признаки воспаления, выполненные в плановом порядке, при необходимости используют закрытый дренаж в сроки, которые не превышают 24 часа. Такие раны заживают первичным натяжением при отсутствии всех факторов риска интраоперационного инфицирования. Операции по поводу непроникающей (тупой) травмы (ЧМТ) при наличии представленных выше критериев

Наличие дренажей в месте операции не должно быть поводом для нарушения этих рекомендаций. Нет смысла назначать повторные введения антибиотиков во время удаления дренажей, катетеров или зондов.
Первая доза должна быть ударной, обычно, это двойная доза сравнению со стандартной. В дальнейшем, если есть потребность, вводятся стандартные дозы (уровень доказательности 2В).

 

Выбор времени АБП

При назначении первой дозы антимикробного средства после операции результаты по ХИ оказались почти идентичными результатам у тех пациентов, которые вообще не получали антибиотикопрофилактику!

Слишком раннее (более чем за 2 часа до начала операции) и слишком запоздалое начало АБП (через 2 часа после разреза) увеличивает риск инфекции в послеоперационном периоде в 3-10 раз.

Инфузия первой дозы антимикробного средства должна начинаться за 60-90 мин перед разрезом (при применении фторхинолона или ванкомицина инфузию необходимо начинать за 120 мин перед разрезом) для предупреждения связанных с антибиотиком реакций (уровень 1А). При использовании жгута полная антимикробная доза должна быть введена до его наложения.

Продолжительность антимикробной профилактики

В большинстве исследований доказано, что АБП после закрытия раны не нужна. При сравнении профилактики путем однократного введения, по сравнению с многократными введениями антибиотика, не выявлено пользы от дополнительных доз антибиотиков. Длительное профилактическое применение антибиотиков связано с возникновением резистентных бактериальных штаммов. Увеличивается риск таких осложнений, как диарея, вследствие роста в кишечнике Clostridium difficile, что возникает уже через 24 ч АБП. Длительная АБП способствует колонизации дыхательных путей высоковирулентными полирезистентными штаммами неферментирующих бактерий (Ps.аeruginosa, Acinetobacter).
Для большинства операций рекомендуется, чтобы антибиотикопрофилактика заканчивалась в пределах 24 часов после окончания операции (уровень 1В)! Больший срок АБП (до 2-3 суток) может быть применен у больных с повышенным риском XИ (смотри табл. 2, например при продолжительности операции более чем 2 часа) (уровень 2С).
Повторное введение антибиотика следует применять во время операции, если ее продолжительность превышает 400 мин, например, при кардиохирургических операциях повторное введение цефазолина способствовало снижению частоты инфекционных осложнений с 16 до 7,7%.

Программа антибиотикопрофилактики в различных областях хирургии, травматологии и акушерства и гинекологии.

В нейрохирургии определены факторы риска, которые достоверно увеличивают вероятность нозокомиального инфицирования в области оперативного вмешательства:
1. Продолжительность операции свыше 4 часов.
2. Транссфеноидальный (трансоральный) хирургический доступ.
3. Значительное повреждение анатомических барьеров во время краниотомии с резекцией фрагментов костей черепа и реоперации по поводу продолжающегося роста глиомы.
4. Ликворрея из операционной раны.
5. Длительное (более 5 суток) использование внешнего вентрикулярного/люмбального дренажа.
6. Применение ликворошунтирующих систем.

Решить вопрос о проведении антибиотикопрофилактики у нейрохирургического больного врачу необходимо заранее к операции на основании определения хирургического доступа и вероятного инфицирования тканей в зоне операционной раны. Применение классификации для каждой из 5 категорий операционных ран у нейрохирургических больных позволяет прогнозировать вероятный риск интраоперационного инфицирования (микробной контаминации) и обосновывать эффективную антибиотикопрофилактику послеоперационных инфекций.

Хирургия вертебральная

При непродолжительной операции (до 2 часов) - без АБП. У больных с повышенным риском - цефалоспорины 1-2-й генерации за 1 час перед операцией. ЧМТ (закрытая) - без АБП; ЧМТ (открытая, включая перелом основания черепа с ликвореей) - защищенные пенициллины - 2 г перед операцией.

Абдоминальная хирургия

Хирургия желудочно-кишечного тракта без его вскрытия, включая эндоскопические вмешательства - цефалоспорины 1-2-й генерации - 2 г перед операцией. На желчных путях и операции с рассечением ЖКТ, операции на поджелудочной железе - цефалоспорины 3-й генерации + метронидазол. Простая герниопластика - без АБП.

 

 

Колоректальная хирургия

Антимикробная профилактика может включать пероральную антимикробную подготовку кишки, дооперационную парентеральную антимикробную профилактику или комбинацию обоих методов. Рекомендованная пероральная профилактика включает эритромицин плюс метронидазол, начинается не позднее чем за 18-24 часа перед операцией наряду с механической подготовкой кишки (достоверных данных о преимуществах этой методики нет).
Цефалоспорины 3-й генерации + метронидазол рекомендуются для парентеральной профилактики. Альтернатива - защищенные пенициллины. При аллергии на b-лактамы: клиндамицин с гентамицином, азтреонамом или ципрофлоксацином; или метронидазол с гентамицином или ципрофлоксацином. Однократное введение 750 мг левофлоксацина может заменить ципрофлоксацин. Аппендицит (гнойный) - цефалоспорины 3-й генерации + метронидазол; альтернатива - защищенные пенициллины.

 

Кардиоторакальная и сосудистая хирургия

Рекомендуемая АБП - цефалоспорины 1-2-й генерации. Для пациентов с аллергией на b-лактамы альтернативой является гликопептиды или клиндамицин. В большом количестве исследований не выявлено преимуществ более продолжительной чем 24-48 часов профилактики у пациентов после кардиоторакальных операций. Все операции на сердце нуждаются в АБП (уровень 2С). Чистые торакальные операции (удаление опухолей средостения) не нуждаются в АБП (уровень 2В). Операции на венах не нуждаются в АБП (уровень 1В).

Операции на пищеводе

Цефалоспорины 3-й генерации + метронидазол перед операцией. Продолжительность 3 суток. Спорное положение: деконтаминация ЖКТ перед пластикой толстой кишкой.

 

Акушерские и гинекологические операции

Пациенток, которые переносят кесарево сечение, можно распределить на группы низкого и высокого риска послеоперационной инфекции. К группе высокого риска принадлежат пациентки, не получавшие антенатального ухода; женщины, которые плохо питаются; женщины с длительными родами (продолжительность родов 16 часов и более), особенно в случае нарушения целостности плодного пузыря; женщины, которым были проведены многочисленные влагалищные исследования в родах, а также женщины, имеющих системные заболевания, избыточный вес и анемию, а также при условии неотложных операций, для которых предоперационная подготовка была неадекватной. Хотя АБП рекомендуется для обеих групп риска, польза ее больше для пациенток высокого риска. Применяют цефалоспорины 1-2-й генерации в дозе 2 г (внутривенно, однократно) после пережатия пуповины (уровень 1В). АБП не проводится до пережатия пуповины. Хотя нет четких доказательств необходимости такой тактики, этот метод является стандартной практикой и поддерживается неонатологами.

Использование повторных введений антибиотиков в послеоперационном периоде не является более эффективным по сравнению с однократным введением антибиотика после пережатия пуповины, а потому является нецелесообразным. Для внутрибрюшной или влагалищной экстирпации матки - цефалоспорины 1-2-й генерации, возможно с метронидазолом. В случаях аллергии к b-лактамам - клиндамицин с гентамицином, азтреонамом или ципрофлоксацином; метронидазол с гентамицином или ципрофлоксацином. Одноразовая доза 750 мг левофлоксацина может заменить ципрофлоксацин. Добровольное прерывание беременности - доксициклин 200 мг внутрь за 1 час до аборта.

Хирургия молочных желез: цефалоспорины 1-2-й генерации за 1-2 часа до операции. Пластика ареол молочных желез, установки внутриматочных спиралей не нуждаются в АБП.

Травматология и ортопедия

Проведение периоперационной АБП в ортопедии следует осуществлять при условии остеосинтеза металлическими пластинами, стержнями и при эндопротезировании сустава. При выполнении чистых операций у больных без высокого риска АБП не требуется. Наиболее вероятными возбудителями являются стафилококки. Для АБП применяют цефалоспорины 1-2-й генерации, первая доза за 1-2 часа перед операцией; при эндопротезировании - еще 2 дозы в 1-ые послеоперационные сутки. При операциях остеосинтеза при условии закрытых переломов конечностей - цефалоспорины 1-2-й генерации, одна доза - перед операцией, 2-я - через 8 часов. При открытых переломах и ранах мягких тканей - цефалоспорины 1-2-й генерации + метронидазол (альтернатива - защищенные пенициллины; клиндамицин + аминогликозид). В случаях если операция выполняется позже чем через 4 часа после ранения или при открытых инфицированных переломах - режим антибиотикотерапии.