Выбор места лечения

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретают определение критериев или показаний к госпитализации. Известно ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки степени тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения.

Определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связываются с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65. В их основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров соответственно:

 

	C	Нарушение сознания
	U*	Азот мочевины крови > 7 ммоль/л
	R	Частота дыхания (ЧД) ≥ 30/мин
	B	Низкое диастолическое (ДАД) или систолическое (САД) артериальное давление:≤.60 мм рт.ст. и <90 мм рт.ст. соответственно
		Возраст ≥ 65 лет

* отсутствует в шкале CRB-65

Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное – 4 или 5 баллов. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала СRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочевины крови.

Пример использования шкалы CRB-65 представлен на рис. 1.

Рис. 1. Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП

[Lim W.S. e.a. Thorax 2003; 58: 377-382]

 

Симптомы и признаки:

• Нарушение сознания (C)

• ЧД > 30/мин (R)

• САД < 90 ДАД < 60 мм рт.ст. (В)

• Возраст > 65 лет (65)

 

I группа II группа III группа

(летальность 1,2%) (летальность 8,15%) (летальность 31%)

0 баллов 1-2 баллов 3-4 балла

 

 

Амбулаторное Наблюдение и Неотложная

лечение оценка в стационаре госпитализация

 

При решении вопроса о ведении пациента с ВП в условиях стационара следует учитывать следующие показаниями к госпитализации:

1. Данные физического обследования: частота дыхания > 30/мин; диастолическое артериальное давление < 60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений > 125/мин; температура < 35,0°С или > 40,0°С; нарушение сознания.

2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов

периферической крови < 4,0х109/л или > 25,0х109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.

3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях:

1. Возраст старше 60 лет.

2. Наличие сопутствующих заболеваний.

3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

4. Желание пациента и/или членов его семьи.

В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ > 30/мин; систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.