ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Ф.И.О. больного: Штырхун Александр Порфирьевич
Ф.И.О. больного: Штырхун Александр Порфирьевич.
Возраст: 55 лет.
Адрес: СПб, Калининский район, пр. Просвещения д.106, корп.1, кв.163.
Место работы: воинская часть №71403, слесарь.
Диагноз: основное заболевание - ИБС,Q-инфаркт миокарда нижней стенки 20.11.06 сопутствующие заболевания –ДГПЖ.
Куратор: Студент 4 курса группы № 444 Лечебного факультета Мамонтов Олег Юрьевич.
Срок курации: С «28» ноября 2006г. По «6» декабря 2006г. Санкт-Петербург 2006г.
Паспортная часть: Ф.И.О.: Штырхун Александр Порфирьевич.
Возраст: 55лет.
Профессия: пенсионер, воинская часть № 71403, слесарь.
Домашний адрес: СПб, Калининский район, пр. Просвещения д.106, корп.1, кв.163.
Дата поступления: 20.11.06 14.30 по «Скорой помощи»
Диагноз при поступлении: острый инфаркт миокарда задне-нижней локализации.
Жалобы:
На момент поступления: сильные боли за грудиной, давящего характера, отмечал обильный холодный пот, чувство нехватки воздуха.
На момент осмотра предъявляет жалобы на чувство дискомфорта за грудиной, и на учащённое мочеиспускание.
Анамнез заболевания:
Заболел остро, примерно в 12.00 20 ноября, когда появилась сильная давящая боль за грудиной, не купирующаяся приёмом анальгетиков. Была вызвана бригада скорой помощи. После ЭКГ-исследования был поставлен диагноз: острое очаговое поражение миокарда задне-нижней локализации, подтвержденный ЭКГ (элевация ST до 3 мм. во 2м, 3м стандартном отведениях, aVF; депрессия ST в 1м стандартном, aVL; высокий зубец R в сочетании с депрессией в V1, V2, V3). Спустя 2 часа больной в тяжёлом состоянии поступил в ОРИТ ГМПБ-2. Была проведена системная тромболитическая, инфузионная терапия. Вводились: атропин, промедол, фраксипарин, преднизолон, аспирин. На фоне положительной динамики 23.11.06 больной был переведён в отделение кардиологии №2 ГМПБ-2. Постепенно состояние улучшилось.
Анамнез жизни: Родился в г. Тирасполе в 1951 году. Второй ребёнок в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее техническое образование. Служил в рядах Советской армии в респ. Коми. Работает слесарем в воинской части №71403. Рабочий день нормированный, проф. вредности отрицает. Проживает в отдельной благоустроенной 3х комнатной квартире вместе с женой и двумя детьми. Материальные условия – хорошие. Питание нерегулярное, 2 раза в день. Выраженных пристрастий в еде не отмечает. Привычные интоксикации: курит. До начала заболевания выкуривал примерно 2 пачки в день. На момент осмотра – 1-2 сигареты в день. Алкоголь употребляет редко, наркотики не употребляет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: не отягощён. Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз, гепатит, малярию, ВИЧ отрицает. В течение последних 6 месяцев за пределы Лен. области не выезжал. Переливаний крови в течение жизни не было. Прививки проводились своевременно. Страховой анамнез: больничный лист с 20.11.06.
Объективное исследование:
Общий осмотр: состояние удовлетворительное, положение – активное, сознание – ясное. Конституционный тип – нормостенический. Рост – 176 см. Вес – 78 кг. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Кожные покровы чистые, обычной окраски, видимые слизистые без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно, кожная складка на уровне пупка – 2 см. Отёков нет, тургор не снижен. Затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Осмотр шеи: визуально щитовидная железа не определяется. «Пляски каротид» нет. Форма суставов не изменена, активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненны. Мышечная система развита хорошо, сила и тонус сохранены, атрофии мышц нет.
Сердечно – сосудистая система: Грудная клетка в области не изменена. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного толчка нет. Набухания шейных вен нет. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульс симметричный, 58 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5м межреберье на 1 см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra умеренной силы, площадью 2 см. Сердечный толчок не пальпируется. Диастолическое дрожание на верхушке, систолическое дрожание на основании сердца не определяется. Перкуссия границ относительной сердечной тупости: Справа: - в 4м межреберье на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины. - в 3м межреберье у правого края грудины. Сверху: - слева, между l. sternalis и l. parasternalis на уровне 3 ребра. Слева: - в 5м межреберье на 1 см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra. - в 4м межреберье на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra - в 3м межреберье на l. parasternalis. Определение границ абсолютной сердечной тупости: Правая: - в 4м межреберье по левому краю грудины. Верхняя:- слева на уровне 4 ребра между l. sternalis и l. parasternalis. Левая: - в 5м межреберье на 0.5см. кнутри от границы относительной сердечной тупости. Перкуторные границы сосудистого пучка: в 1м и 2м межреберье с обеих сторон не выходит за пределы грудины. Аускультация: тоны сердца приглушены, 1й тон ослаблен. На основании сердца соотношение тонов сохранено, шумов нет. Артериальное давление – 110/70 мм. Hg.
Дыхательная система: Форма грудной клетки не изменена. Равномерно участвует в акте дыхания как при обычном, так и при форсированном. Дыхание глубокое, ритмичное, 17 раз в 1 минуту. При пальпации болезненность не определяется, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Топографическая перкуссия: Нижние границы лёгких
Высота стояния верхушек
Ширина перешейков полей Крёнига: справа – 6 см, слева – 6 см. Активная подвижность лёгочного края: справа – 7 см, слева – 7 см.
Над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, при аускультации дыхание везикулярное. Побочных шумов нет. Бронхофония не определяется.
Пищеварительная система: Слизистые полости рта чистые, розовые, зев обычной окраски, миндалины не увеличены. Язык чистый, влажный, розовый, сосочки хорошо выражены. Живот правильной формы, симметрично, активно и равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, без грубых патологических изменений. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного тяжа с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: эластичная, безболезненная, подвижная с гладкой поверхностью, слегка урчит. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка: безболезненная, эластичная, не урчащая с гладкой поверхностью. Методом «шума плеска» большая кривизна желудка определяется на 2 см. выше пупка. Печень пальпируется у края рёберной дуги. Край эластичный, острый, ровный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7см Селезёнка не пальпируется. Верхний полюс перкуторно определяется по l. axillaris media на уровне 9 ребра. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, френикус - отрицательные.
Мочевыделительная система: При осмотре поясничной области мышцы хорошо контурируются, ассиметрии нет. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Почки не пальпируются, пальпация безболезненна. Нервная система: Сознание ясное, в контакт вступает легко, эмоциональная лабильность не выявлена. Походка обычная, зрачковые, сухожильные, кожные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы и тремор отсутствуют.
Предварительный диагноз: На основании жалоб больного на чувство дискомфорта в области грудной клетки; наличия данных анамнеза заболевания: появление острой давящей боли за грудиной с профузным холодным потом. 20.11.06 – дебют ИБС; наличия факторов риска (курение, пол, возраст); наличия данных объективного осмотра: приглушённые тоны сердца, ослабление 1 тона на верхушке сердца можно поставить диагноз: дебют ИБС, острый инфаркт миокарда от 20.11.06г. На основании анамнеза сопутствующего заболевания (поллакиурия, эпизоды болезненного мочеиспускания) можно заподозрить аденому предстательной железы.
План обследования больного:
1. Общий анализ крови. Позволяет выявить наличие анемии, оценить вязкость крови. 2. ЭКГ в динамике. Основное исследование во время пребывания больного в стационаре. Позволяет оценить степень повреждения миокарда, локализацию патологического процесса, исключить наличие нарушений ритма и других осложнений, оценить эффективность терапии. 3. Общий анализ мочи. Необходим для исключения патологии мочевыделительной системы. 4. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, общий белок, протромбин, мочевина, креатинин, холестерин, общ. билирубин, калий, ЛДГ, глюкоза. Назначается с целью определить возможные нарушения обмена веществ, маркёры некроза клеток и воспаления. 5. Анализ крови на RW, Hbs-Аг, HCV, ВИЧ-Ат – проводится с целью исключить заражение этими заболеваниями. 6. Коагулограмма: данные этого анализа имеют значение при проведении СТЛ, и при дальнейшем назначении антиаггрегантов и антикоагулянтов. 7. Обзорная рентгенография грудной клетки – необходима для исключения другой патологии со сходной симптоматикой (ТЭЛА, перикардит, гидро/пневмоторакс)
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
1. Общий анализ крови от 21.11.06 – Hb-117г/л [N-130-160 г/л], Ht-36% от 22.11.06 – Hb-163г/л, Ht-49.9% 2. ЭКГ в динамике. На серии электрокардиограмм от 20.11 по 24.11.06г: Синусовая брадикардия, горизонтальное положение ЭОС. Динамика Q – ОИМ нижней стенки от 20.11. (Появление патологического зубца Q с одновременным подъёмом сегмента ST). ЭКГ от 27.11.06: Динамика Q-ОИМ нижней стенки от 20.11.06. (Постепенное снижение ST во 2м,3м стандартных и aVF отведениях к изолинии и формирование отрицательного зубца T). 3. Общий анализ мочи от 24.11. Цвет - сол/жёлт, Уд.вес-1017, pH-кислая, Белок, сахар – отрицательны. Плоский эпителий – следы в поле зрения. Лейкоциты – единичн. в поле зрения. Присутствуют единичные кристаллы (оксалаты). 4. Биохимический анализ крови от 24.11.: · АлАТ – 51 ЕД · АсАТ – 37 ЕД (повышен) · Общ.белок – 61.8 г/л (понижен) · Мочевина – 6.1 ммоль/л · Креатинин – 93 мкмоль/л · Холестерин – 4.37 ммоль/л · Общ билирубин – 8.3 мкмоль/л · Калий – 4.1 мкмоль/л · Глюкоза – 5.44 ммоль/л · ЛДГ – 338 ЕД (повышен)
5. RW, Hbs-Аг, HCV, ВИЧ-Ат не обнаружены. 6. Коагулограмма от 21.11: имеет место повышение АЧТВ.
Дифференциальный диагноз:
1. При вазоспастической стенокардии Принцметала сильная давящая боль за грудиной чаще появляется в ранние утренние часы, без провоцирующей причины. На ЭКГ элевация ST резко появляется и так же резко исчезает. Также отсутствуют изменения в биохимическом анализе крови, не сгущается кровь, и нет таких остаточных явлений, как чувство дискомфорта в грудной клетке. А при инфаркте миокарда патологические изменения на электрокардиограммах, в биохимических анализах крови носят долговременный характер.
2. При тромбоэмболии лёгочной артерии боли обычно сопровождаются резкой одышкой и кровохарканьем в отдалённом периоде. Также эмболии обычно предшествуют такие заболевания, как тромбофлебит вен большого круга кровообращения и мерцательная аритмия, которых у больного нет. Также при ТЭЛА нередко присутствуют специфические изменения на ЭКГ: глубокие S1 и Q3. В V1-3 возможна элевация ST, переходящая в отрицательный T.
Окончательный диагноз и его обоснование: · На основании жалоб больного на момент осмотра на чувство дискомфорта за грудиной. · На основании анамнеза данного заболевания: жалоб при поступлении на длительные, сильные давящие боли за грудиной, не купирующиеся приёмом нитроглицерина. · На основании наличия факторов риска: курильщик со стажем, возраст > 45 лет, мужской пол.) · На основании данных объективного исследования: ослабление 1 тона на верхушке, приглушение тонов, брадикардия. · На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследования: 1. ЭКГ: элевация ST до 3 мм. во 2м, 3м стандартном отведениях, aVF; депрессия ST в 1м стандартном, aVL; высокий зубец R в сочетании с депрессией в V1, V2, V3 (20.11.06); Динамика Q – ОИМ нижней стенки от 20.11. (Появление патологического зубца Q с одновременным подъёмом сегмента ST) на серии ЭКГ-м с 20.11 по 24.11.06г. 2. Биохимический анализ крови: повышение АсАТ,ЛДГ.
На основании вышеизложенного Штырхуну А.П. можно поставить диагноз: Дебют ИБС, Q-инфаркт миокарда нижней стенки от 20.11.06г.
На основании анамнеза сопутствующего заболевания: поллакиурия, эпизоды болезненного мочеиспускания; данных лабораторного исследования (кристаллурия, лейкоцитурия) можно поставить диагноз: аденома предстательной железы.
Окончательный клинический диагноз: 1. Основное заболевание: дебют ИБС, Q-инфаркт миокарда нижней стенки от 20.11.06г. 2. Сопутствующее заболевание: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Этиология и патогенез инфаркта миокарда: Инфаркт – сосудистый некроз, возникающий вследствие прекращения кровоснабжения. Факторы, предрасполагающие к возникновению инфаркта следующие: · Факторы риска атеросклероза (курение, возраст, дислипидемия, ожирение, гиподинамия, наследственная предрасположенность, артериальная гипертензия, сахарный диабет). · Тромбофилитические состояния (повышенная вязкость крови, гиперкоагуляция, изменения функциональной активности тромбоцитов, склонность к вазоспазму). Обычно инфаркт миокарда возникает в результате тромбоза коронарной артерии, который чаще развивается в области изменённой атеросклеротической бляшки è ишемия кардиомиоцитовèнакопление свободных радикалов и продуктов анаэробного окисленияèповреждение, некрозèасептическое воспаление, демаркацияèорганизация, фиброзèформирование крупноочагового кардиосклероза.
Патоморфология: Морфологически инфаркт миокарда проявляется наличием очага некроза участка миокарда, кровоснабжаемого затромбированной ветвью коронарной артерии. Вокруг зоны некроза обычно выявляется периинфарктная зона, в которой наряду с некротизированными кардиомиоцитами определяются клетки с проявлениями дистрофии, а также интактные кардиомиоциты. Через несколько часов наблюдается лейкоцитарная инфильтрация, начальные признаки организации. Некротизированные массы рассасываются через 7-14 дней. Окончательное формирование рубца завершается через несколько месяцев.
Лечение заболевания: Цель – ограничение участка некроза, профилактика и терапия осложнений. При отсутствии осложнений продолжительность госпитализации в палате интенсивной терапии составляет 2-3 суток. Соблюдается постельный режим, мониторируется ЭКГ и другие гемодинамические параметры. При Q-инфаркте в ранние сроки проводится тромболитическая и антикоагулянтная терапия (альтеплаза, гепарин, фраксипарин). Назначаются нитраты как внутрь (нитросорбид), так и внутривенно капельно (изосорбида мононитрат). Широко используются B-адреноблокаторы (карведилол, метопролол), дезагреганты (аспирин), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозинаприл). Лечебную физкультуру начинают при отсутствии болей и осложнений уже на второй день после госпитализации. Одновременно добиваются снижения модифицируемых факторов риска (отказ от курения, назначение статинов при гиперхолестеринемии), в дальнейшем оптимизация режима труда и отдыха.
Лечение пациента и рекомендации: Учитывая состояние больного и его гемодинамические показатели, ему, помимо проведённой тромболитической терапии, целесообразно назначение следующих групп препаратов: · Таблетированные нитраты (эфокс лонг 0.04г 2 раза в день) · В-блокаторы (эгилок 0.05г. 2 раза в день) · Антиагреганты (аспирин 0.1г. 1раз в день после еды) · Антикоагулянты (клексан 7000 МЕ 2 раза в день подкожно) · Ингибиторы АПФ (периндоприл 0.004г. 1 раз в сутки до еды) · Гиполипидемические средства (тулип 0.02г. перед сном) Кроме медикаментозной терапии паценту также показана лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение, поливитаминотерапия. Необходимо отказаться от курения (постепенно), избегать стрессорных ситуаций.
Дневник курации:
Эпикриз: Больной Штырхун А.П., 55 лет поступил в ОРИТ ГМПБ-2 20.11.06г. в экстренном порядке. При обследовании больного был поставлен диагноз: дебют ИБС, Q-инфаркт миокарда нижней стенки от 20.11.06г. После комплекса мероприятий интенсивной терапии 23.11.06г. пациент был переведён в отделение кардиологии №2. Была проведена системная тромболитическая, инфузионная терапия. Вводились: атропин, промедол, фраксипарин, преднизолон, аспирин. Проводилось лечение: таблетированными нитратами, В-блокаторами, ингибиторами АПФ, статинами. Назначена диета №10 с исключением алкоголя, жирной, раздражающей пищи. При лечении наблюдается положительная динамика. На её фоне больной был выписан из отделения кардиологии для дальнейшего санаторно-курортного лечения. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Ф.И.О. больного: Жигадло Валентин Иванович
Возраст: 68 лет.
Адрес: г.Пушкин, Октябрьский бульвар, д.7, корп.29, кв.78.
Место работы: ЦНИИ им. Крылова, начальник лаборатории.
Диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (1996г.), стенокардия напряжения II ф.кл. Осложнения: нарушения ритма. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия.
Куратор: Студент 5 курса группы № 544 лечебного факультета Мамонтов Олег Юрьевич.
Срок курации: С «03» сентября 2007г. По «05» сентября 2007г.
Санкт-Петербург 2007г. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ: Ф.И.О. больного: Жигадло Валентин Иванович
Домашний адрес: г.Пушкин, Октябрьский б., д.7 корп.29 кв.78.
Место работы: ЦНИИ им.Крылова, начальник лаборатории.
Дата поступления: 22.08.07
Диагноз при поступлении: ИБС, экстрасистолия.
ЖАЛОБЫ:
На момент осмотра предъявляет жалобы на слабость, ощущения перебоев в работе сердца.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Считает себя больным с 1996 года когда впервые возникли давящие боли в области грудины и слабость вплоть до потери сознания. Был госпитализирован в больницу им. Семашко. Через 2 недели после проведённой терапии был выписан с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения II ф.кл., атеросклероз. Был подобран курс терапии таблетированными препаратами (обзидан, другие препараты больной назвать затрудняется). Препараты больной принимал непостоянно. С тех пор примерно 2 раза в год отмечает ухудшения состояния, связанные с перебоями в работе сердца. Последнее ухудшение – 7.06.2007г. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где был скорректирован курс лечения. Состояние не улучшилось. 22.08.2007г. был госпитализирован в ЦМСЧ №122.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Родился в Бердичеве в 1938 году. Первый ребёнок в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил высшее образование в ЛЭТИ. Работает в ЦНИИ им.Крылова начальником лаборатории. Рабочий день нормированный, имеются профессиональные вредности, такие как работа с переменными магнитными полями высокой мощности. Проживает в отдельной благоустроенной 3х комнатной квартире вместе с женой и двумя детьми. Материальные условия – хорошие. Питание регулярное, 3 раза в день. Выраженных пристрастий в еде не отмечает. Привычные интоксикации: не курит. Алкоголь не употребляет, наркотики не употребляет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: не отягощён. Эпидемиологический анамнез: за пределы Лен. области не выезжал. Переливаний крови в течение жизни не было. Прививки проводились своевременно. Страховой анамнез: больничный лист с 22.08.07г. пенсионер.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Общий осмотр: состояние удовлетворительное, положение – активное, сознание – ясное. Конституционный тип – нормостенический. Рост – 176 см. Вес – 78 кг. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Кожные покровы чистые, обычной окраски, видимые слизистые без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно, кожная складка на уровне пупка – 1 см. Отёков нет, тургор не снижен. Затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Осмотр шеи: визуально щитовидная железа не определяется. «Пляски каротид» нет. Форма суставов не изменена, активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненны. Мышечная система развита хорошо, сила и тонус сохранены, атрофии мышц нет.
Сердечно – сосудистая система: Грудная клетка в области не изменена. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного толчка нет. Набухания шейных вен нет. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульс симметричный, 55 ударов в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5м межреберье на 1 см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra умеренной силы, площадью 2 см. Сердечный толчок не пальпируется. Диастолическое дрожание на верхушке, систолическое дрожание на основании сердца не определяется. Перкуссия границ относительной сердечной тупости: Справа: - в 4м межреберье на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины. - в 3м межреберье у правого края грудины. Сверху: - слева, между l. sternalis и l. parasternalis на уровне 3 ребра. Слева: - в 5м межреберье на 1.5 см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra. - в 4м межреберье на 1.5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra - в 3м межреберье на l. parasternalis.
Определение границ абсолютной сердечной тупости: Правая: - в 4м межреберье по левому краю грудины. Верхняя: - слева на уровне 4 ребра между l. sternalis и l. parasternalis. Левая: - в 5м межреберье на 0.5см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Перкуторные границы сосудистого пучка: в 1м и 2м межреберье с обеих сторон не выходит за пределы грудины. Аускультация: тоны сердца приглушены, аритмичны. На основании сердца соотношение тонов сохранено, шумов нет. Артериальное давление – 130/80 мм. Hg.
Дыхательная система: Форма грудной клетки не изменена. Равномерно участвует в акте дыхания как при обычном, так и при форсированном. Дыхание глубокое, ритмичное, 17 раз в 1 минуту. При пальпации болезненность не определяется, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Топографическая перкуссия: Нижние границы лёгких
Высота стояния верхушек
Ширина перешейков полей Крёнига: справа – 6 см, слева – 6 см. Активная подвижность лёгочного края: справа – 7 см, слева – 7 см.
Над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, при аускультации дыхание везикулярное. Побочных шумов нет. Бронхофония не определяется.
Пищеварительная система: Слизистые полости рта чистые, розовые, зев обычной окраски, миндалины не увеличены. Язык чистый, влажный, розовый, сосочки хорошо выражены. Живот правильной формы, симметрично, активно и равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, без грубых патологических изменений. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного тяжа с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: эластичная, безболезненная, подвижная с гладкой поверхностью, слегка урчит. Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка: безболезненная, эластичная, не урчащая с гладкой поверхностью. Методом «шума плеска» большая кривизна желудка определяется на 2 см. выше пупка. Печень пальпируется у края рёберной дуги. Край эластичный, острый, ровный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7см Селезёнка не пальпируется. Верхний полюс перкуторно определяется по l. axillaris media на уровне 9 ребра. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, френикус - отрицательные.
Мочевыделительная система: При осмотре поясничной области мышцы хорошо контурируются, ассиметрии нет. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Почки не пальпируются, пальпация безболезненна. Нервная система: Сознание ясное, в контакт вступает легко, эмоциональная лабильность не выявлена. Походка обычная, зрачковые, сухожильные, кожные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы и тремор отсутствуют.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Учитывая специфику и характер болей у пациента в 1996 году и развившиеся впоследствии рецидивирующие нарушения ритма мы не можем исключить диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда, который не был подтверждён на ЭКГ; также, на основании жалоб больного на слабость, ощущение перебоев в работе сердца; данных анамнеза жизни: постоянный контакт на производстве с магнитными полями высокой мощности; данных объективного осмотра: аритмичный пульс, преждевременные тоны сердца с паузой после них, можно поставить диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (1996г.). Нарушения ритма. Экстрасистолия.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО: 1. Клинический анализ крови. Позволяет выявить наличие анемии и сопутствующих инфекционных осложнений. 2. Общий анализ мочи. Необходим для исключения патологии мочевыделительной системы. 3. ЭКГ в динамике. Позволяет оценить степень ишемии миокарда, источник и характер экстрасистолий. 4. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, общий белок, протромбин, мочевина, креатинин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, индекс атерогенности, общ. билирубин, глюкоза, калий, натрий. Назначается с целью определить возможные нарушения обмена веществ, выявления сопутствующей патологии. 5. Суточное мониторирование ЭКГ. Позволяет наиболее точно определить вид экстрасистолии и частоту их возникновения, а также выявить другие нарушения ритма. 6. Велоэргометрия. Служит для определения толерантности больного к физическим нагрузкам и соответственно наиболее точно определить функциональный класс стенокардии напряжения у больного. 7. Эхо-кардиография. Позволяет определить морфологическое состояние стенок сердца и выявить возможное наличие сопутствующей патологии. 8. Радиоиммунологический анализ крови на гормоны щитовидной железы. Служит для дифференциального диагноза тиреотоксикоза как возможной причины экстрасистолий.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Клинический анализ крови от 25.08.07г.: · Hb – 138 г/л · Ht – 40,6% · MCV = 90 пг · Er – 4,51*1012/л · ЦП – 0,92 · Лейкоциты – 6,4*109/л · ПН – 1% · СН – 71% · Лимфоциты – 25% · Моноциты – 3% · Тромбоциты – 168*109/л · СОЭ – 12 мм/ч.
2. Общий анализ мочи от 25.08.07г.: · Цвет - сол/жёлт. · Прозрачная · Уд. вес – 1015 · pH – 5 · Белок, сахар – отрицательны. · Лейкоциты, эритроциты, бактерии, слизь – отр.
3. Биохимический анализ крови от 25.08.07г.: · Общий белок: 70,0г. · Мочевина – 3,6 ммоль/л · Креатинин – 72 мкмоль/л · Билирубин – 15,9 мкмоль/л · Холестерин общий – 4,7 ммоль/л · К – 4,3 ммоль/л · Na – 143 ммоль/л · АлАТ – 20,0 ед. · АсАТ – 31 ед.
4. Суточное мониторирование ЭКГ от 23.08.07г: Одиночные и парные наджелудочковые экстрасистолы, количество за сутки – 13348. Одиночные желудочковые экстрасистолии, количество за сутки – 9.
5. Эхо-кардиография от 24.08.07г.: выявлена небольшая регургитация митрального и трикуспидального клапанов и их умеренный кальциноз. 6. Радиоиммунологический анализ крови на гормоны щитовидной железы от 224.08.07г.: · Тироксин – 89 · Трийодтиронин – 1,8.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
I. При брадисистолической форме фибрилляции предсердий больные обычно жалуются на одышку, чувство «перебоев» в работе сердца и появление болей в левой половине грудной клетки. При объективном осмотре: пульс – аритмичный, разного наполнения, характерно наличие дефицита пульса. Заболевание исключается на основании того, что у больного пульс аритмичный, но без дефицита; а также одинакового наполнения. Также по результатам суточного мониторинга выявляются характерные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы на фоне нормального ритма. II. При предсердно-желудочковой блокаде лёгкой степени больные могут жаловаться только на ощущения «перебоев» или «замирания» сердца. Также наблюдается брадикардия. При более тяжёлой степени блокады больные жалуются на слабость, головокружение, появление или учащение приступов стенокардии. У больных с неполной предсердно–желудочковой блокадой может быть аритмичный пульс. Заболевание исключается на основании того, что у больного Жигадло В.И. при объективном исследовании не выявлено «выпадения» сердечных сокращений и по электрокардиографическим данным выявлены наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы на фоне нормального ритма.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
· На основании жалоб больного на момент осмотра на слабость, ощущения перебоев в работе сердца · На основании данных анамнеза заболевания: госпитализация в больницу им. Семашко по поводу ИБС в 1996 году, появление с тех пор, примерно 2 раза в год ухудшений состояния, связанных с перебоями в работе сердца. · На основании данных объективного исследования: аритмичный пульс и тоны сердца с ЧСС – 55 ударов в минуту. · На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследования: · Суточное мониторирование ЭКГ от 23.08.07г:Одиночные и парные наджелудочковые экстрасистолы, количество за сутки – 13348. Одиночные желудочковые экстрасистолии, количество за сутки – 9.
На основании вышеизложенного больному Жигадло В.И. можно поставить окончательный диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (1996г.), стенокардия напряжения II ф.кл.
|
