Неспецифическая и специфическая профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактике тромбоза глубоких вен, а, следовательно, и ТЭЛА, следует уделять столь же серьезное внима­ние, как и самому хирургическому вмешательству. Уменьшение ча­стоты ТЭЛА позволит не только снизить связанную с ней заболева­емость и смертность, но и сократить расходы на лечение. Профилактика особенно необходима у больных с хронической анемией, варикозным расширением вен, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, пороки сердца, инфаркт в анамнезе).

Виды профилактики тромбоэмболических осложнений:

а) неспецифическая - физическая:

1. Ранняя активизация больных - через 2-6 ч после операции рекомендуется вставать больным с постели, это увеличивает ско­рость кровотока, препятствует тромбообразованию или ограничива­ет рост уже образованного тромба.

2. Возвышенное положение нижних конечностей - ускоряет кровоток в магистральных венах, однако не устраняет застой в си­нусах икроножной мышцы.

3. Эластические бинты и чулки - вследствие сдавливания поверхностных вен кровоток в глубоких возрастает, что препятствует тромбообразованию. Желательно использовать противоэмболические чулки дозированной компрессии, которые создают за­данное давление и значительно снижают риск тромбоэмболических осложнений у большинства больных.

4. Пневматическая компрессия мышц нижних конечностей - осуществляется с помощью надувных чулок-манжет, надеваемых на голень, куда с помощью компрессора подается воздух. Раздува­ние манжет производится попеременно на обеих ногах через 5 мин, при этом риск послеоперационного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей снижается в 4-5 раз. Стандарт интраоперационного ведения больных во многих клиниках Европы и США.

б) специфическая - медикаментозная:

1. Мини-дозы гепарина - подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 2-3 ра­за в сутки с обязательным введением первой дозы за 1-2 ч до опе­рации. Отменять препарат следует сразу, без снижения дозы, ког­да оперированные больные переходят на активный двигательный режим.

2. Низкомолекулярный гепарин - обладает более высоким антитромботическим эффектом, чем нефракционированный гепарин, при этом от­сутствует общая гипокоагуляция (фраксипарин: первая доза вводится за 2 ч до операции, последующие повторяются 1-2 раза в сутки).

3. Декстраны - препятствуют адгезии тромбоцитов и изменяют структуру фибринового сгустка, что делает тромб уязвимым для плазмина и спонтанного лизиса. Инфузию этих препаратов следует начинать за 5—10 мин до опе­рации и проводить в течение 1-2 ч. Введение повторяют через 12 ч, а затем ежедневно со 2-х по 5-е сутки.

4. Дезагреганты - частота тромбозов вен при применении аспи­рина, курантила не снижается, поэтому изолированно эти препа­раты не используются, однако при их сочетании с антикоагулянтами дей­ствие усиливается.

Дифференцированная профилактика:

а) пациенты низкого риска: главное - это ранняя активизация больных.

б) пациенты среднего риска: мини-дозы гепарина + физические методы

в) пациенты высокого риска: мини-дозы гепарина + низкомолекулярный гепарин + физические ме­тоды (чулки дозированной компрессии, механокомпрессия ниж­них конечностей).

г) пациенты очень высокого риска: низкомолекулярный гепарин (2 раза в сутки) + мини-дозы гепарина + перелива­ние плазменных факторов антикоагуляции (криоплазмы, криопреципитата) + физические факторы (чул­ки дозированной компрессии, механокомпрессия нижних конечнос­тей).