Лучевая терапия. Совершенствование лучевой терапии, связанное, прежде всего, с улучшением технических средств для подготовки к лучевому лече­нию и для облучения

Совершенствование лучевой терапии, связанное, прежде всего, с улучшением технических средств для подготовки к лучевому лече­нию и для облучения, позволяет подводить высокие дозы к опухоли (60—65 Гр) с использованием широких полей. При этом местное излечение рабдомиосаркомы может быть получено в 90% случаев, но с довольно выраженными изменениями нормальных тканей в отдаленные сроки наблюдения. Рост знаний о клинических и био­логических особенностях рабдомиосаркомы у детей позволил пере­смотреть ряд тактических вопросов ее лечения и, в частности, опре­делить новые подходы к использованию ионизирующих излучений. Так, в результате многолетних рандомизированных исследований (IPS-1) было получено, что у больных I группы добавление к после­операционной химиотерапии облучения не ведет к улучшению ре­зультатов лечения. Однако в более поздних исследованиях (IPS-2) установили, что у аналогичных больных, имеющих неблагоприят­ные морфологические формы опухоли и/или локализацию их на ко­нечностях, число местных рецидивов значительно выше у пациен­тов, получивших после операции только химиотерапию. Аналогич­ные результаты были получены в Германии (CWS-81) — 5 лет без рецидива наблюдалось 60% больных после химиолучевого лечения и только 12% — после химиотерапии (Treuner et al., 1989).

В настоящее время большинство онкологов предпочитает ис­пользовать лучевую терапию у больных I группы только у детей с неблагоприятной гистологической формой рабдомиосаркомы и/или ее локализацией на конечностях и в мочеполовой области.

Больные с параменингеальными бластомами имели значитель­но худшие показатели безрецидивной выживаемости по сравнению с пациентами, у которых они располагались в других зонах головы и шеи (Carli et al., 1992). Причиной неудач лечения у 35% больных были инвазия опухоли в ткани центральной нервной системы, от которой они погибли.

Введение в схему лечения этих больных облучения всего голов­ного мозга позволило повысить число детей, переживших 5 лет с 45% до 65%. При этом было обнаружено, что у 42% больных с рецидивом опухолевая доза была ниже 40 Гр, а у 58% пациентов объем облуче­ния был недостаточен по размерам. Tefft et al. (1981) установили, что опухолевые дозы ниже 40 Гр у детей в возрасте 6 лет и старше, или при новообразовании диаметром 5 см и выше оказывают малое влия­ние на предупреждение местного рецидива. Эти данные показали большую значимость при лечении этих больных величины подводи­мой дозы и адекватного объема мишени (Raney et al., 1987).

В случаях облучения опухолей параменингеальной области объем облучаемых тканей определяют в зависимости от степени их рас­пространенности:

- если рабдомиосаркома не имеет признаков внутричерепного роста, то облучается первичная опухоль и 3—5 см прилежащих нор­мальных тканей;

— если имеются данные, свидетельствующие об интракраниальном распространении опухоли, то вначале облучают весь голов­ной мозг, затем только первичную опухоль.

Доза излучения, рассчитанная на центральную сагиттальную плос­кость доводится до 30—35 Гр, а на опухоль до 50—55 Гр. При выборе указанных доз исходят из принятого положения о том, что доза ио­низирующего излучения приблизительно в 40 Гр может стерилизо­вать опухолевые клетки в зоне их микроскопического распростране­ния, а дозы 50 Гр и более необходимы для излечения больших оста­точных новообразований или новообразований, расположенных в параменингеальной зоне и распространяющихся на костные ткани.

Анализ собственных и данных других авторов показывает, что рациональной очаговой дозой излучения при рабдомиосаркоме яв­ляется доза 40—60 Гр, подводимая за 4—6 недель разовой очаговой дозой 1,8—2 Гр 5 раз в неделю. При послеоперационном облучении, проводимом по поводу наличия микроскопических остатков опухо­ли по линии резекции саркомы, суммарная очаговая доза может быть ограничена 45—50 Гр, а при облучении неоперабельных новообразо­ваний она может достигать 55—60 Гр.

В ситуациях, когда необходимо проведение пред- и послеопе­рационного облучения (рис. 46), а она возникает при нерадикаль­ном удалении местно-распространенных рабдомиосарком, суммар­ная доза должна быть равной 50—60Гр. При этом она рассчитывает­ся с учетом величины дозы, подведенной до операции с введением поправки на перерыв между окончанием дооперационного лучевого воздействия и началом послеоперационного облучения.

Однако необходимо отметить, что указанные дозы всегда несут высокую вероятность поздних лучевых повреждений нормальных тка­ней.

Рис. 46. Схема облучения рабдомиосаркомы нижней конеч­ности: а) предоперационное облучение; б) послеопераци­онное облучение.

В последующие годы для снижения побочного неблагоприят­ного действия ионизирующих излучений на нормальные ткани ре­бенка особое внимание уделялось использованию нетрадиционных методов облучения и, в частности, гиперфракционированию (Г. В. Голдобенко с соавт., 1990), при котором суточная доза подразделя­ется на несколько фракций с интервалом 4—6 часов. Основанием, на котором базируется указанная методика, являются данные о раз­ной скорости репарации лучевого повреждения опухоли и нормаль­ных тканей. Полагают, что перерыв в 6 часов достаточен для полной репарации клеток нормальной ткани и недостаточен для клеток опу­холи. В экспериментальном исследовании, проведенном на кроль­чатах, было отмечено, что при использовании гиперфракциониро­вания имеется заметное снижение отрицательного воздействия из­лучения на рост эпифиза, что обусловлено процессами восстановле­ния радиационных повреждений растущей ткани в течение интер­вала 4—6 часов между дозными фракциями (Eifel, 1988). Эти данные очень важны для клинической практики, так как одним из наиболее часто встречающихся лучевых повреждений у детей является нару­шение роста костей.

В текущем клиническом исследованииIRS-IV идет излучение методики гиперфракционирования, при которой доза 59,4 Гр под­водится за 54 фракции по 1,1 Гр два раза в день. Полагают, что эффективность местного излечения опухоли повысится на 10% при аналогичных поздних лучевых эффектах по сравнению со стандарт­ной схемой облучения (50,4 Гр, 28 фракций по 1.8 Гр).

Mandell et al. (1988) использовали гиперфракционное облуче­ние у 12 детей с большой остаточной рабдомиосаркомой. Лучевое лечение проводилось дважды в день по 1,5 Гр до суммарной дозы 54 Гр за два курса (30 и 24 Гр) с перерывом между курсами 4 неде­ли, чередуя с химиотерапией. 83% больных наблюдается 2 года без признаков местного рецидива и лучевых поздних изменений.

Treuner et al. (1991) применяли лучевую терапию одновременно с противоопухолевым лекарственным лечением детей с рабдомио­саркомой (CWS-86). Облучение осуществлялось дважды в день по 1,6 Гр с интервалом 4—6 часов. Суммарная очаговая доза 32 Гр под­водилась у больных со значительной регрессией новообразования после химиотерапии (более чем на 2/3) и доза 54 Гр — у больных с незначительным уменьшением опухоли после лекарственного лече­ния. При этом после дозы 32 Гр следовал перерыв в 9 дней. Авторы полагают, что, несмотря на небольшие сроки наблюдения, облуче­ние больных в дозе 32 Гр необходимо даже у пациентов с хорошей реакцией опухоли на химиотерапию.

Аналогичная схема облучения была использована в работе италь­янских исследователей (RMS-88).

Больные после оперативного лечения, у которых были микро­скопические данные о нерадикальности иссечения опухоли или па­циенты, у которых было значительное уменьшение объема саркомы после химиотерапии, получили дозу излучения 40 Гр за 2,5 недели. Если же у больных была большая остаточная опухоль, доза увеличи­валась до 54 Гр (14,4 Гр подводились непосредственно на опухоль — «буст» через 10 дней перерыва) с последующим циклом противоопу­холевой химиотерапии. Отмечена хорошая переносимость указан­ной схемы лечения.

С 1987 года с целью оптимизации режимов гиперфракциони­рования при лучевом лечении больших остаточных рабдомиосарком была разработана специальная математическая модель, учитываю­щая особенности кинетики радиобиологических процессов у детей (Г. В. Голдобенко с соавт., 1989). В результате была предложена следующая схема фракционирования очаговой дозы (табл. 36).

Таблица 36