Основные синдромы АС

Основные синдромы АС

Респираторный синдром	Циркуляторный синдром	Нейропсихический синдром
- диспноэ - тахипноэ - ортопноэ - участие в дыхании вспомогательной мускулатуры - затрудненный и замедленный выдох - дыхание в легких резко ослаблено - сухие свистящие хрипы	- тахикардия - набухание шейных вен - повышение АД - по ЭКГ – перегрузка правых отделов	- речь больного с большими паузами - "дыхательная паника" - возбуждение, беспокойство - торможение вплоть до комы

 

Клиническое течение АС делят на три стадии (Чучалин А.Г., 1985г):

I стадия (относительная компенсация)

Характеризуется развитием длительно некупирующегося приступа удушья. Больные в сознании, адекватны. Одышка, цианоз, потливость умеренно выражены. Перкуторно – легочной звук с коробочным оттенком; аускультативно – дыхание ослабленное, проводится во все отделы, сухие рассеянные хрипы. В этой стадии чаще всего наблюдается гипервентиляция, гипокапния, умеренная гипоксемия. ОФВ₁ снижается до 30% от должной величины. Наиболее тревожным симптомом является отсутствие выделения мокроты.

II стадия (декомпенсация или "немое" легкое).

Характеризуется тяжелым состоянием, дальнейшим нарастанием бронхообструкции (ОФВ₁ меньше 20%), гипервентиляция сменяется гиповентиляцией, усугубляется гипоксемия, появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно – выслушиваются зоны "немого" легкого при сохранении дистанционных хрипов. Больной не может сказать ни одной фразы не переводя дыхания. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти не заметна. Пульс слабый, до 140 в мин., часто встречаются аритмии, гипотония.

III стадия (гипоксическая гиперкапническая кома).

Характеризуется крайне тяжелым состоянием, церебральными и неврологическими расстройствами. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс нитевидный, гипотония, коллапс.

 

Диагностические критерии АС:

1. Резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам.

2. Тяжелый приступ удушья.

3. Затянувшийся приступ БА.

4. Резкое нарушение дренажной функции бронхиального дерева.

5. Гиперкапния, респираторный ацидоз, алкалоз, уменьшение ОЦК, гипоксия тканей.

6. Вторичная полицитемия.

Различие клинических признаков бронхиальной астмы.

Признаки тяжести состояния	Признаки угрозы жизни
- необычный по тяжести астматический приступ, по мнению пациента - ПСВ меньше 120 л/мин. - ЧДД более 30 в 1 мин. - пульс более 140 в 1 мин. - "пародоксальный" пульс - цианоз - возбуждение - профузный пот - невозможность разговаривать - отсутствие положительной динамики в результате лечения - гиперкапния - респираторный ацидоз	- нарушение сознания - коллапс - парадоксальное дыхание - брадикардия - аускультативный феномен "немого" лёгкого - прогрессирование респираторного или метаболического ацидоза на фоне лечения - ПСВ меньше 33% от нормы

А.Г.Чучалин (1985г.) выделяет 2 формы АС:

1. Анафилактическую

2. Метаболическую

 

1. Анафилактическая форма АС характеризуется быстрым появлением и нарастанием бронхообструкции, преимущественно за счет бронхоспазма, клинической симптоматики АС, прогрессированием артериальной гипоксемии.Как правило, эта форма АС развивается в результате применения лекарственных препаратов, при дыхании воздухом с запахами краски и парфюмерии, а так же при психической травме.

2. Метаболическая форма АС характеризуется постепенным развитием клинической симптоматики АС, снижением объёма физических нагрузок. Наиболее часто к развитию этой формы АС приводят бесконтрольное употребление лекарств, обострение бронхиальной инфекции.

 

Принципы и методы лечения АС (Чучалин А.Г., 1997г.).

Основными принципами терапии АС являются: проведение мощной бронходилатирующей терапии, немедленное начало введения глюкокортикостероидов, быстрое проведение лечебных мероприятий, необременительность процедур для пациента, коррекция вторичных расстройств газообмена, КЩС, гемодинамики и др.

Глюкокортикостероиды являются препаратами №1 при АС. Введение этих препаратов должно быть начато незамедлительно, однако не следует рассматривать терапию ГКС как монотерапию, так как эффект от этих препаратов при в/в введении следует ожидать не раньше, чем через 1-2 часа. Обычная дозировка гидрокортизона при АС 600-1200 мг/сут.

Терапия ГКС per os проводится из расчёта 0,5 мг/кг преднизолона с последующим прогрессивным уменьшением дозы.

В случае крайне тяжёлого состояния пациентов, вызванного стремительно нарастающей генрализованной бронхиальной обструкцией, показано проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (1000мг).

Теофиллин остается средством, достаточно часто применяемым при АС. Начальная доза эуфиллина 5 –6 мг/кг. – сутки в дальнейшем ее целесообразно снижать до 1,6 – 1,0 мг/кг. Максимальная суточная доза эуфиллина 2 грамма. Рекомендуется контроль концентрации теофиллина в крови или хотя бы мониторинг сердечной деятельности.

При восстановлении чувствительности b - адренорецепторов возможно подключение к терапии, b₂–агонистов через небулайзер (распылитель).

При анафилактической форме АС показано введение раствора адреналина подкожно.

Оксигенотерапия показана при АС в случае артериальной гипоксемии (РО₂ < 60 мм.рт.ст.). Терапию кислородом (О₂ < 30%) обычно проводят со скоростью 1 – 5 литров в минуту (уровень парциального давления O₂ более 80 мм.рт.ст., SatO₂ >90%).

Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ) показана в случае сохранения артериальной гипоксемии, прогрессировании артериальной гиперкапнии у пациентов на фоне оксигенотерапии, а также при выраженном утомлении дыхательной мускулатуры.

Показание к переводу на ИВЛ:

Обязательные

1. Нарушение сознания

2. Остановка сердца

3. Фатальные аритмии сердца

Необязательные

4. Прогрессирующий ацидоз (рН < 7,2)

5. Прогрессирующая гиперкапния

6. Рефрактерная гипоксемия

7. Угнетение дыхания

8. Возбуждение

9. Выраженное утомление дыхательной мускулатуры