ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЗДНЕГО (РУБЦОВОГО) ПЕРИОДА ИМ
(через 4 недели после начала ИМ) -нарушения ритма и проводимости -хроническая недостаточность кровообращения -повторный инфаркт миокарда -хроническая аневризма левого желудочка -тромбоэмболические осложнения · Хроническая НК – спустя несколько дней, результат острого ремоделирования ЛЖ, может возникать также в отдаленные сроки. · Кардиогенный шок – одно из грозных осложнений, летальность в 85-90% · Перикардит – у ½ больных ИМ с зубцом Q. · Аневризма – чаще плоскостная · Тромбоэндокардит возникает при обширном ИМ в 60%. · Постинфарктный синдром Дресслера. Артриты, синдром передней грудной клетки, иммунные реакции на некроз (перикардит). Выпот сохраняется иногда длительно. Если жидкость не нарастает, то специального лечения не требует/ Кардиогенный шок. Это – тяжелое нарушение сократительной функции миокарда. Критерии диагностики кардиогенного шока – снижение САД до 80 и ниже мм рт. ст. (у гипертоников до 90 мм рт ст) – снижение пульсового давления до 20-30 и ниже – олигурия (20-30 мл мочи в час) – периферическая симптоматика (нарушение сознания, бледность, цианоз, нитевидный пульс или его отсутствие и др.) Угрожаемый признак: снижение пульсового АД и нарастание ЧСС. Для измерения АД более точны внутрисосудистые методы. Патогенез: в результате некроза миокарда до 30% и более – ↓СВ, ФВ, УО, МО, – ↑ ОПСС, – ↑ секреции катехоламинов, альдостерона, ренина и других гормонов, – расстройство микроциркуляции, гипоксия тканей, – ↓ ОЦК, – ↓ притока крови к сердцу, – ↑ тромбогенных свойств крови, – дальнейшее ↓СВ, ухудшение коронарного кровотока. Контроль при шоке: – давление заклинивания в малом круге: оптимальное 15 мм рт. ст., – АД: САД=90-100 мм рт ст, среднее 70 (на лучевой артерии), – Частота ритма не более 120, – КЩР: норма бикарбоната в артериальной крови 26 мЭКВ/л, – Функция почек: диурез 40 мл, – Оксигенация крови: pO2 100-120 мм, рСО2 40 мм рт. ст., – Электролиты: К, Mg. Лечение: 1. Начинают с в/в наркотического анальгетика. 2. КЩР нормализуется с помощью адекватной оксигенации, при необходимости – ИВЛ. 3. Если у больного исходно АД 70-80 + застой в легких начинается терапия с в/в введения добутамина. Доза с 2,5-5 мкг/мин и постепенно до 15 мкг/кг/мин. Если нужна большая доза → допамин 5 мкг/кг/мин. Максимальная доза 25-30 мкг/кг/мин. При АД ниже 60 мм рт. ст. → терапия с норадреналина. Доза норадреналина ориетировочная по ЧСС. Гликозиды не вводятся, т.к. считают, что они увеличивают зону некроза 4. Лекарственные средства для восстановления гемодинамики (восполнения ОЦК): Зависит от варианта шока: гипо- или гиперволемического. Если низкое АД, нет хрипов в легких → ex juvanticus→ плазмозаменители. До 3-4л жидкости. Первая пробная доза до 1 л дробно: – реополиглюкин, полиглюкин – плазма, альбумин (дорого) Реополиглюкин можно ввести в течение суток до 600 мл. 5. Вазодилятаторы. НГ с ранних сроков, а нитропруссид – если превалирует картина застоя. Начинают вводить нитропруссид с 2,5 мкг/мин с помощью автоматизированных дозаторов. Доза увеличивается каждые 3-5 мин в 2 раза до мин дозы, которая вызывает снижение АД. Если на фоне введения нитратов ухудшается состояние больного, АД падает до 90-80 мм рт. ст., подключают добутамин. Растворы лучше не комбинировать, т.к. рН различных растворов неодинакова.
|
