История жизни больного (Anamnesis vitae)

Цель анамнеза жизни заключается в установлении связи заболевания с внешними факторами, условиями жизни. Необ­ходимо попытаться выяснить неблагоприятные условия, вызы­вающие данное заболевание или ухудшающие его течение.

1. Где, в какой семье, и каким по счету ребенком родился.

2. Материально-бытовые условия в детстве, как рос и раз­вивался.

3. Когда начал учиться, сколько и как учился, какое образо­вание получил.

4. Трудовой анамнез. Когда начал работать, характер и ус­ловия работы. Условия труда в настоящее время. Подробная характеристика профессии. Работа в помещении или на откры­том воздухе. Характеристика рабочего помещения (температу­ра, ее колебания, сквозняки, сырость, освещение, запыленность, контакт с вредными веществами, шум и др.). Режим труда — длительность рабочего дня, работа дневная, двух- или трехсмен­ная. Использование выходных дней, периодичность отпусков. Бывают ли конфликты на работе.

5. Бытовые условия. Жилплощадь и количество прожива­ющих лиц, какой этаж, удобства, характер отопления. Кварти­ра теплая или холодная, сырая или сухая.

6. Численность семьи и общий бюджет.

7. Питание. Регулярное или нет, сколько раз в день, дома или в столовой, характер принимаемой пищи, достаточное ли питание, пристрастие к определенным пищевым продуктам.

8. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спортом, гигиенической гимнастикой.

9. Привычные интоксикации:

o курение (с какого возраста, указать стаж курения, сколь­ко сигарет в сутки, натощак или ночью). Подсчет индекса куря­щего человека: количество выкуренных в день сигарет умножа­ют на число месяцев в году (12). Если индекс превышает 160, существует большой риск в отношении заболеваний органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, рак), сер­дечно-сосудистой системы, особенно при индексе больше 200 (категория «злостных курильщиков»).

o Индекс курящего человека можно рассчитать и другим спо­собом: индекс курения (пачек/лет). Этот показатель рассчиты­вается по формуле:

o

 

При показателе больше 10 пачек/лет развивается хрони­ческая обструктивная болезнь легких и др. заболевания.

o употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве);

o употребление наркотиков, токсических веществ.

10. Перенесенные раньше заболевания, травмы, операции, начиная с детского возраста и в последующие периоды жизни с указанием года. Отдельно спросить о перенесенных венеричес­ких заболеваниях, туберкулезе, вирусном гепатите.

11. Был ли на военной службе (когда, в каких войсках слу­жил; если нет, то по какой причине), пребывание на фронте, участие в боевых действиях, ранения (какие), контузии.

12. Семейный анамнез:

o когда женился (вышла замуж);

o количество беременностей у больной, были ли выкиды­ши, количество родов, не было ли мертворожденных, причины и сроки смерти детей; сколько детей в настоящее время; указать возраст.

13. Болезни ближайших родственников. Состояние здоро­вья или причина смерти (с указанием продолжительности жиз­ни) родителей и других близких родственников.

14. Аллергологический анамнез: непереносимость медика­ментов (каких), пищевых продуктов, пыльцы растений и дере­вьев, домашней пыли, шерсти животных и т.д. — указать причи­ну, в чем проявляется непереносимость (кожная сыпь, отек лица, ринит, конъюнктивит, удушье и т.д.).

15. Гемотрансфузионный анамнез: указать, были ли переливания крови за последние 6 месяцев и ее препаратов, какие были осложнения.

16. Эпидемиологический анамнез: откуда прибыл больной; выезжал ли за рубеж в течение года (в какие страны, когда, про­должительность пребывания); были ли желудочно-кишечные расстройства в течение года, был ли в контакте с инфекционны­ми больными.

17. Психологический статус – описать по схеме (схема прилагается).

18. Объективное исследование или настоящее состояние больного (status praesens communis).

Общий осмотр больного.

Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,

очень тяжелое, агональное.

Телосложение, конституция: (астеник, нормастеник, гиперстеник).

Рост, вес.

Кожные покровы. Цвет: э ластичность кожных покровов и тургор кожи. Влажность кожных покровов. Сыпи и их характер: эритема, пятно, розеола, расчесы, рубцы, «сосудистые звездочки».

Ногти: часовые стекла.

Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя (умеренное, слабое, чрезмерное. Кахексия).

Отеки и их распределение: (общие и местные).

Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация). Жировики, подкожные опухоли.

Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые. Их размеры, форма, консистенция, болезненность, под­вижность, не спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой, нет ли изъявлений, свищей.

Осмотр отдельных частей тела.

Голова: форма, размеры, непроизвольное дрожание головы, пульсация голо­вы.

Лицо.

Глаза: обращают внимание на глазную щель (сужена, расширенная). Нос.

Губы: окраска губ (бледная, цианотичная, герпетическая сыпь, трещины, су­хость губ).

Полость рта: запах изо рта.

Десны: бледные, разрыхленные, их кровоточивость. Зубы: кариозные, шатающиеся, отсутствующие.

Язык: форма, величина, влажность (сухой, влажный) обложен налетом.

Зев: окраска слизистой, высыпания, налеты, сухость.

Миндалины: величина, форма, окраска, припухлость, налеты, гнойные проб­ки.

Шея: пульсация сосудов («пляска каротид», набухание шейных вен). Щитовидная железа: величина (нормальная, увеличенная).

Мышечная система: общее определение развития мышц (хорошее, умерен­ное, слабое). Наличие болезненности мышц.

Костная система: наличие деформаций и искривление костей, позвоночника, наличие «барабанных пальцев».

Суставы: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи, кожная температура над ним, активная и пассивная подвижность.

Температура тела: нормальная, субфебрильная, лихорадочная.

Тип лихорадки: постоянный, перемежающийся и др.