В настоящее время большое внимание уделяется полярности течения МДП, и на основании этого признака многие исследователи выделяют в качестве самостоятельных нозологических форм монополярную эндогенную депрессию и биполярный аффективный психоз. В этой главе мы не рассматриваем правомочность такого разделения и ограничимся описанием некоторых закономерностей течения биполярного МДП.
Маниакальное состояние может впервые возникнуть либо как четко очерченная фаза, отделенная от депрессии светлым промежутком, либо в рамках сдвоенной фазы. При обоих вариантах биполярного течения мания может сразу дебютировать достаточно длительным и тяжелым приступом или же нарастать постепенно: при изолированных фазах — легкими, гипоманиакального уровня колебаниями настроения, которые со временем становятся все тяжелее и продолжительнее, а при сдвоенных фазах — в виде легких кратковременных (от нескольких часов до 1… 2 дней) периодов повышенного настроения в конце депрессии, которые постепенно, от депрессии к депрессии удлиняются и углубляются.
Появление периодических гипоманиакальных состояний до развернутой маниакальной фазы является прогностически неблагоприятным признаком, так как такое развитие психоза относительно быстро приводит к формированию непрерывно-циркулярного типа течения. О плохом прогнозе при таком варианте свидетельствуют 3. П. Гуревич и соавт. (1985). Формирование сдвоенных фаз тоже неблагоприятный признак, поскольку обычно также приводит к непрерывно-циркулярному течению.
Образование сдвоенных фаз может происходить спонтанно, но часто является следствием проводившейся антидепрессивной терапии. В литературе до сих пор обсуждается вопрос, обусловлена ли мания в конце депрессивного приступа терапией или же она возникла бы и без нее. Статистические исследования как будто бы подтверждают вторую точку зрения, поскольку частота биполярного течения одинакова и у лечившихся больных, и у не принимавших антидепрессанты.
Однако наши данные отчетливо показывают, что после лечения препаратами с преобладающим стимулирующим компонентом действия (ингибиторы МАО, пертофран, новерил и др.) мании возникают достоверно чаще, чем после амитриптилина, доксепина и других антидепрессантов с выраженным транквилизирующим эффектом. Вероятно, терапия, особенно препаратами с сильным стимулирующим действием, усиливает эндогенно заложенную тенденцию, которая все равно проявилась бы, но позже.
Очевидно, формирование биполярного течения следует рассматривать как показатель углубления патологического процесса. В пользу этого свидетельствуют два факта:
1. По мере увеличения количества перенесенных приступов МДП, т. е. по мере развития заболевания, увеличивается вероятность возникновения мании. У больных, перенесших 3… 5 фаз, биполярное течение наблюдалось в 25,7 % (у 39 из 152 больных), 5—6 фаз — в 53,7 % (22 из 41), а при количестве фаз больше 8 — у 85,5 % (83 из 97).
2. Косвенным показателем большей предрасположенности к заболеванию МДП и, вероятно, большей глубины болезненного процесса является удельный вес больных с наследственной отягощенностью в отдельных группах. При монополярном течении патологическая наследственность была у 47,4 %, при биполярном— у 63,3 % (р<0,05) и в тех случаях, когда заболевание дебютировало маниакальной фазой, — у 81 %. При этом в последней группе более половины больных с наследственной отягощенностью имели по 2 и более психически больных родственников.
О большей предрасположенности к МДП больных с биполярным течением свидетельствует и возраст начала заболевания: 26,7 % наших больных биполярным МДП перенесли первую фазу до 20 лет, и лишь 9,5 % больных с монополярным течением заболели в юношеском возрасте (р<0,01). Позднее начало психоза (более 40 лет) было у 32,3 % больных с монополярным течением и 18,3 % —с биполярным (р<0,05).
Некоторые авторы выделяют в отдельную группу монополярную периодическую манию. По нашим наблюдениям, у всех больных (21 человек), у которых психоз начался манией, в дальнейшем присоединились и депрессии. По данным С. Ferris (1968), у 43 из 45 подобных больных течение стало биполярным, причем у 24 из них уже 2-я фаза была депрессивной. Лишь у 2 больных женщин монополярное течение мании сохранилось после 8 перенесенных фаз. Используя математическое моделирование для анализа литературных и собственных данных, В. Pfohl и соавт. (1981) пришли к заключению, что существование изолированной монополярной мании представляется маловероятным.
Таким образом, со временем происходит утяжеление течения МДП, проявляющееся в удлинении и учащении фаз, сокращении светлых промежутков и формировании биполярности. Очевидно, можно постулировать, что у подавляющего большинства больных МДП рано или поздно течение психоза станет биполярным, если длительность заболевания будет достаточно большой, и что непрерывно-циркулярный тип течения является конечным этапом утяжеления болезненного процесса.
Другой неблагоприятный исход монополярного МДП — хроническое безремиссионное течение депрессии—Наблюдается очень редко.
К. Fukuda и соавт. (1983), изучая катамнез больных МДП, лечившихся в университетской клинике Токио, установили хронизацию депрессии у 14 из 234 больных. Среди находившихся под нашим наблюдением больных МДП только у 2 из более чем 50 человек депрессия в старческом возрасте приобрела хроническое течение.
Влияние терапии на течение заболевания
Аффективные психозы Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н.
Практически важным является изучение влияния антидепрессивной и профилактической терапии на течение МДП. В той же работе К. Fukuda и соавт. (1983) сравнение показателей течения МДП 1955—1959 и 1960—1965 гг., т. е. в «эпоху ЭСТ» и «эпоху антидепрессантов», не выявило существенных различий.
Нами было исследовано влияние длительного лечения психотропными лекарственными средствами на показатели течения МДП. С этой целью были собраны архивные данные в отношении течения заболевания у 97 больных МДП, которым к 1956 г. (т. е. до широкого применения психотропных препаратов) было не менее 60 лет. Эти данные сравнивались с аналогичными показателями у 313 больных, находящихся под нашим наблюдением к 1973 г. и интенсивно лечившихся антидепрессантами в период депрессии. Различия между 2 группами заключались лишь в несколько меньшей средней длительности депрессивных фаз у больных, лечившихся антидепрессантами, и несколько большей частоте приступов. Продолжительность депрессивных фаз (с 1-й до 8-й по порядку) у лечившихся больных составила 5,1; 4,4; 3,3; 3,7; 3,3; 3; 3,3; 2,8 нед; у не лечившихся (контроль) — 7,7; 5,9; 5,8; 6,8; 6,7; 4,4; 4,4; 4,3 нед. Эти различия не достигли даже Ю % уровня значимости, что, вероятно, объясняется большим разбросом исходных данных. Поэтому в обеих группах были отобраны больные старше 60 лет, с длительностью заболевания не менее 10 лет, перенесшие не менее 4 депрессивных фаз. Таких больных оказалось по 29 в каждой группе. Показатель удлинения депрессивных фаз составлял в контрольной группе 1,30±0,15, а у лечившихся антидепрессантами—1,08±0,86 (р>0,05). Показатель нарастания частоты фаз составлял 1,53±0,24 в контроле и 1,72±0,21 в группе лечившихся (р>0,05), т. е. различия были статистически незначимыми. Однако среди 29 больных контрольной группы у 12 не было отмечено учащения приступов, в то время как в группе лечившихся таких больных было только 3 из 29 (р<0,05). Интересно, что показатель нарастания суммарной длительности депрессивных фаз был в обеих группах приблизительно одинаковым: 1,88±0,21 в контроле и 1,99±0,15 у лечившихся.
Таким образом, лечение антидепрессантами укорачивало период депрессивных фаз, но в то же время приводило к их учащению, в результате чего нарастание суммарной длительности всех депрессивных фаз в обеих группах было практически одинаковым.
О влиянии солей лития на течение МДП подробно сказано в следующей главе.
Динамика развития отдельных фаз и роль психогенных провокаций
Аффективные психозы Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н.
Течение отдельной фазы МДП характеризуется рядом показателей: постепенным или внезапным началом, литическим или критическим окончанием, наличием или отсутствием продромального периода и провоцирующих факторов, а в отношении депрессивных фаз — начались ли они с собственно депрессивной симптоматики или с тревоги. Однако уточнение именно этого показателя, а также провоцирующих факторов оказывается достаточно сложным. Так, некоторые больные, опрошенные после госпитализации, сообщали, что приступ заболевания у них начался с тревоги, бессонницы, беспокойства. Однако при беседе с родственниками или во время начала следующей фазы, когда больные находились под постоянным наблюдением, выяснялось, что периоду тревоги предшествовало снижение активности, работоспособности, интересов. Возникшие из-за этого трудности вызывали тревогу, которую больные ретроспективно расценивали как начало заболевания. В других случаях больные указывали, что депрессия у них начиналась с подавленного настроения, однако, как затем обнаруживалось, этому предшествовали ощущения напряжения, беспокойства и другие проявления тревоги. Еще менее надежным источником информации является анкетный опрос или использование архивных историй болезни. Поэтому мы не приводим количественных данных о частоте тревожных и собственно депрессивных дебютов депрессивных фаз, а даем лишь их описание.
При постепенном начале фазы с собственно депрессивной симптоматики сначала возникает неопределенное, не всегда ясно осознаваемое, не поддающееся описанию ощущение какого-то неблагополучия, снижения жизненного тонуса, некоторого угасания прежних интересов. Отчетливого снижения настроения в этом периоде еще нет, но утрачивается или значительно снижается способность испытывать радость, удовольствие; отрицательные события воспринимаются болезненнее, неприятные мелочи надолго занимают мысли больного. Подобное состояние, особенно если оно возникает впервые, обычно не осознается как заболевание, и то, что это было начало депрессии, больные понимают только потом. Почти одновременно нарастают затруднения в интеллектуальной деятельности: незначительные вопросы, если они требуют активного выбора, волевого усилия, становятся сложными, разрастаются до уровня проблемы, у больного появляется желание уйти от них, отложить их решение на будущее. Особенно угнетает всякая деятельность, требующая инициативы. Наоборот, рутинная работа, идущая в привычной колее, продолжает более или менее успешно выполняться, и сослуживцы могут длительное время не замечать снижения работоспособности.
Таким образом, на этом этапе депрессия характеризуется анергией, ангедонией и слегка сниженным настроением, иногда только в первые утренние часы. В дальнейшем, при «классическом» варианте, наступает тоска, отчетливее проявляется ее витальный компонент, вялость переходит в психомоторную заторможенность, появляется ощущение внутреннего напряжения, усиливается бессонница за счет раннего пробуждения.
У некоторых больных, особенно с выраженными чертами тревожной мнительности, изменения самоощущения, затруднения в обычной деятельности, особенно в учебе или работе, сразу вызывают тревогу, которую и сами больные, и окружающие обычно связывают с внешними обстоятельствами: плохо сданные экзамены, невыполнение производственного задания, возникшие затруднения в личных отношениях и т. п. Пониженная в депрессии самооценка в еще большей степени фиксирует внимание больных на реальных, а часто воображаемых неудачах. В результате характер предъявляемых жалоб может создать впечатление о начале невротической, ситуационно обусловленной депрессии. При этом варианте постепенного дебюта депрессивной фазы ее обратное развитие также носит плавный, литический характер.
У части больных депрессия начинается остро, по типу «включения»: внезапно, обычно рано утром, возникает ощущение подавленности, тяжести на душе, безысходности; все кругом представляется поблекшим, потерявшим значение и интерес. Депрессия достигает максимальной тяжести в течение нескольких дней и, как правило, характеризуется классической картиной меланхолического синдрома или, реже, тревожно-депрессивного, но с отчетливо выраженной витальной тоской. Чаще у этих больных фаза кончается критически.
В тех случаях, когда тревога предшествует развернутой депрессивной фазе, первыми признаками заболевания могут быть ее соматические симптомы: различные спастические явления — судороги икроножных мышц, затекание конечностей и «вздрагивания» во сне, мышечные боли, дискинезии желудочно-кишечного тракта, а также радикулит, ощущение нехватки воздуха, симптом «неполного вдоха», боли за грудиной или в области сердца, тахикардия, кратковременное повышение артериального давления и т. д. Эти соматические проявления тревоги нередко образуют продром депрессивной фазы. Иногда преобладают психические симптомы тревоги: внутреннее напряжение, беспокойство, тревожные опасения, а также фобии — чаще кардиофобия, канцерофобия, боязнь езды в транспорте, особенно в метро, и т. д. Одновременно наступают расстройства сна. Обычно соматические и психические проявления тревоги развиваются одновременно. Постепенно к ним присоединяются характерное для эндогенной депрессии снижение настроения с суточными колебаниями и витальным компонентом и другие симптомы депрессии. Часто фазы с подобным дебютом в дальнейшем протекают с тревожно-депрессивным синдромом.
Депрессии может предшествовать остро начавшийся приступ тревоги. Такой дебют чаще наблюдается у больных более старшего возраста и, как правило, является прогностически неблагоприятным. Очевидно, именно такой вариант острого дебюта, а также внезапное начало коротких приступов депрессии предсказывают тяжелое течение МДП, по данным 3. П. Гуревича и соавт. (1985). Если же фаза остро начинается с собственно депрессивной симптоматики и ее продолжительность составляет 2…3 мес и более, прогноз в отношении терапии и профилактики оказывается достаточно хорошим.
Маниакальные фазы также начинаются либо постепенно, либо по типу «включения». Иногда мании предшествует состояние неопределенного возбуждения, беспокойства, наплывов тревоги. Такое начало чаще наблюдается при возникновении 1-й фазы и является прогностически неблагоприятным: последующая маниакальная фаза МДП может оказаться атипичной и плохо поддаваться терапии. Нередко подобным образом дебютируют маниакальные приступы шизоаффективного психоза.
Существенные трудности возникают при оценке роли провоцирующих или преципитирующих факторов в возникновении приступа аффективного психоза. Во-первых, трудно определить истинную значимость психотравмирующего события для данного больного. Многие люди, больные и их близкие, склонны объяснять наступление депрессии внешними событиями, а поскольку в жизни часто возникают различные неприятности, с одной из них, приблизительно совпадающей во времени с началом заболевания, они его и связывают, причем уже post factum ей приписывают большое значение.
Поэтому многие «биологически ориентированные» психиатры в прошлом полагали, что эндогенно обусловленное течение психоза внешние влияния изменить не могут.
Наоборот, врачи, придающие большую роль психогенному фактору, концентрировали внимание на предшествующих депрессии психотравмах.
Для исследования их роли нами было проведено сравнение частоты предположительно «преципитирующих» факторов у больных с регулярным ритмом течения психоза (сезонные приступы, возникновение фаз через более или менее равные интервалы времени) и нерегулярным течением, причем к показателям неритмичного курса относилась и чрезмерно длительная первая интермиссия. Предполагалось, что если стрессогенный фактор перед 1-й фазой не играл никакой роли в ее возникновении, то между двумя группами больных существенной разницы в его частоте не будет обнаружено. Если же стрессорная реакция действительно может спровоцировать депрессию, то зависимость от внешних влияний должна прежде всего проявиться при нерегулярном течении психоза, при котором менее жестко выражен автономный ритм. Последнее предположение частично подтвердилось, поскольку провоцирующие факторы встречались у 36,2 % больных с нерегулярным и 23 %—с регулярным течением (0,05<р<0,1). Эти различия не достигают статистически значимого уровня, но, тем не менее, полученные данные не позволяют исключить возможность того, что стрессорные реакции способны спровоцировать приступ эндогенной депрессии.
Возможно, недостаточно четкие различия обусловлены тем, что в обеих группах больных не всегда удавалось определить, действительно ли произошло психотравмирующее событие или его значение было преувеличено уже после возникновения депрессии.
Другая причина, могущая исказить результаты, заключается в том, что часто действительно значимые неприятности являются не причиной, а следствием уже возникшей депрессии.
Студент первого курса, успешно поступивший в институт и хорошо занимавшийся в течение года, не смог сдать сессию; ему грозило исключение, чреватое последствиями: из-за материальных трудностей семьи, проживающей в отдаленном поселке, и вероятного призыва на военную службу он, по его мнению, окончательно терял возможность получить высшее образование и профессию, к которой стремился. Больной совершил суицидную попытку и был госпитализирован с диагнозом «реактивная депрессия». Однако беседы с преподавателями и соучениками показали, что еще до начала сессии у него наступило снижение работоспособности, общительности, активности, ухудшились сон и аппетит, т. е. что причиной действительной тяжелой для больного ситуации была уже наступившая неглубокая депрессия. В другом случае сексуальная неудача, крайне тяжело переживаемая больным и заставившая его порвать с любимой женщиной, была также не причиной депрессии, а ее следствием.
Правильная оценка значимости и причины психотравмирующей ситуации в дебюте депрессии важна при разграничении реактивной и эндогенной депрессий.
Провоцирующие факторы, очевидно, играют определенную роль в возникновении не только депрессии, но и мании. У 2 из 22 больных МДП, заболевание которых дебютировало манией, 1-й маниакальной фазе предшествовала внезапная смерть близких родственников: сестры и мужа. В обоих случаях мания возникла на следующий день после острой психотравмы.
Поскольку у большинства больных с аффективными приступами, наступившими после различных стрессорных воздействий, имелась отчетливая предрасположенность к заболеванию МДП (наследственная отягощенность и др.), следует заключить, что провоцирующие факторы лишь проявляют готовность к возникновению фазы психоза. Чаще всего преципитирующие факторы отмечались перед 1-й фазой, а в последующих фазах наблюдались все реже, т. е. по мере развития болезни и, соответственно, установления более четкого эндогенного ритма их роль уменьшается.
Глава 6. Профилактика маниакально-депрессивного психоза
Аффективные психозы Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н.
О лечении и профилактике приступов маниакально-депрессивного психоза солями лития в отечественной литературе опубликовано несколько обзоров и множество работ по отдельным вопросам. Поэтому подробно излагать здесь рутинные аспекты проблемы нет необходимости. Вкратце следует напомнить, что соли лития в психиатрии стали применяться с 1949 г., когда австралийский психиатр J. Cade сообщил об успешном применении карбоната лития для лечения 10 маниакальных больных. В настоящее время соли лития являются признанным, наилучшим средством для лечения маниакальных состояний и, главное, остаются наиболее надежным способом профилактики маниакально-депрессивного и других приступообразных аффективных психозов. Собственно антидепрессивного эффекта у лития не было найдено ни в клинике, ни в эксперименте; он всегда уступает по эффективности антидепрессантам, но бывает полезен в некоторых резистентных случаях, при депрессиях со смешанным аффектом, при тревожно-депрессивных картинах.
Профилактическое действие было открыто в 60-х годах, первые сообщения о нем поступили из Глострупского психиатрического центра (Дания). Тот факт, что с помощью солей лития можно не только купировать маниакальное возбуждение, но и предупредить развитие в дальнейшем депрессивного состояния у больных, которым были свойственны сдвоенные фазы, поставило литий в особое положение среди психотропных средств. Несмотря на отдельные попытки предупредить закономерно наступающие аффективные приступы режимом, общеукрепляющей терапией, постоянным приемом малых доз антидепрессантов, настоящего профилактического средства в психиатрии до лития не было. Антидепрессантами и нейролептиками удавалось более или менее успешно купировать депрессивную и маниакальную фазы, но защитить больного от наступления следующей фазы это лечение не могло. Больные МДП в большинстве своем в интермиссии— полноценные, сохранные люди, но опасения перед новым неожиданным приступом болезни не позволяли им полностью реализовать свои возможности, вести полноценную жизнь в социальном плане (речь идет о больных с частыми аффективными приступами, которые реально оценивали свое состояние и не предавались иллюзиям, что перенесенный приступ — последний).
Поэтому открытие профилактического свойства лития — одно из основных достижений психиатрии второй половины нашего века. К настоящему времени оно подтверждено тысячами работ исследователей разных стран, выполненных с применением контрольных методов [Schou M., 1983].
С 1959 г. литий применяется для лечения и профилактики аффективных психозов у детей [Jefferson J., 1982]. В1 нашей стране разрешается применять препараты лития детям с 5-летнего возраста [Иовчук Н. М., 1982]. По данным разных клиник, при лечении солями лития у 60… 80 % больных периодическими аффективными психозами наблюдается положительный эффект. Они или совсем избавляются от мучительных депрессий и ломающих привычное течение жизни маний, или же интенсивность проявлений болезни настолько уменьшается, что пациент не только не бывает вынужден обращаться за помощью в больницу, но часто даже не теряет работоспособность. Иногда близкие люди и он сам замечают отдельные черточки прежних аффективных состояний, но они не приносят тех страданий, что раньше.
Эффективность лития как средства профилактики подвергалась сомнению то в одной, то в другой клинике, в связи с чем было проведено много основательных исследований с контролем. Сравнивали «циклы» болезни, т. е. промежутки времени от начала одной фазы до начала следующей, до и после терапии литием; сопоставляли течение болезни у подобранных сходных пар больных, один из которых не лечился литием; временно у части больных литий заменяли на плацебо (хотя этичность такого шага оспаривается самими авторами). Эти исследования достоверно подтвердили, что профилактическое действие лития не фикция, а реальность. По мнению М. Schou (1983), об эффективности лития говорит все возрастающее потребление солей лития во всех странах. Так, в Скандинавских странах, Англии, Канаде, США литием пользуется каждый тысячный житель. Литий как профилактическое средство эффективен при биполярном и монополярном шизоаффективном психозе, МДП, некоторых формах шизофрении. Профилактика оказывается успешной, если она проводится под контролем врача, в 2/3 случаев [Schou М., 1983а; Smi-gan L., 1985; Yang Y., 1985].
Методика профилактического применения солей лития
Аффективные психозы Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н.
Для профилактического лечения солями лития выбираются больные, у которых болезнь протекает с частыми фазами—1 раз в год и чаще. Иногда, если проявления депрессии и мании очень выражены и опасны, имеет смысл назначить длительный прием лития даже при более редких фазах (1 раз в 3 года). Профилактика начинается обычно после того, как закончится депрессивная фаза, или является продолжением лечения маниакального состояния. Результаты оказываются лучшими, если профилактика начата тогда, когда состояние больного позволяет ему сознательно отнестись к назначению лития на долгий срок. Это обеспечит регулярный прием и выполнение необходимых анализов. По данным L. Smigan (1985), неуспех профилактики часто зависит от перерывов в приеме, самовольном снижении доз. Он ссылается на исследования, которые выявили 20… 30,% больных, пропускающих прием или вовсе бросающих лечение вопреки совету врача.
Оценивая результаты профилактики солями лития в нашей группе больных, мы получили результаты, совпадающие с данными других исследователей: положительный эффект был отмечен у 2/3 больных.
Профилактическое лечение солями лития нами было начато с 1967 г., под постоянным контролем находилась группа в 350 больных. Из них 250 имели достаточно длительный и подробный анамнез заболевания за период, предшествующий началу профилактики, что позволило получить количественную оценку профилактического действия лития. Для этого у каждого больного регистрировали количество фаз и их суммарную длительность в период профилактики и за равный интервал времени до ее начала. Длительность профилактики составляла от 2 до 12 лет, в среднем —6,5 года. В этой группе было 138 мужчин и 112 женщин в возрасте от 16 до 90 лет. 229 из них страдали маниакально-депрессивным психозом и 21— циркулярной шизофренией. Результаты приведены в табл. 8.
Основной показатель, характеризующий тяжесть течения психоза,— суммарное количество месяцев болезни — уменьшился на 64,8 %, т. е. на 2/з. Суммарное количество приступов снизилось лишь на 40,3 %, но следует отметить, что в период профилактики мы учитывали даже самые слабые колебания настроения, не требующие медикаментозной терапии. Кроме того, у всех больных, положительно реагировавших на лечение, отмечалось уменьшение тяжести симптоматики в период приступов. Полное отсутствие терапевтического эффекта наблюдалось лишь у 24 больных (во всей группе из 350 человек), что составляет менее 7 %.
Профилактическое действие лития начинает проявляться обычно через несколько месяцев терапии. Приблизительно у 1/3 больных аффективные фазы полностью исчезают после начала профилактики. У остальных больных было установлено 3 типа редукции аффективной симптоматики.
Таблица 8. Суммарные результаты профилактики солями лития
До начала лечения
В период профилактики
Уменьшение,
р
Депрессивные
67,1
0,01
Маниакальные
59,6
0,05
Всего
64,8
0,01
Депрессивные
37,5
0,05
Маниакальные
45,1
0,05
Всего
40,3
0,05
Первый, наиболее часто встречающийся, заключается в гармоничном смягчении всех симптомов депрессии и мании, в первую очередь аффективного напряжения. Постепенно фазы делаются более легкими и короткими, а в дальнейшем у большей части больных наступает их полное исчезновение. Иногда у больных с регулярным течением психоза в то время, когда должна была бы появиться депрессия, возникают лишь легкая вялость, неуверенность, повышенная утомляемость.
Второй тип — распад целостной структуры депрессивной фазы: уже в первом, после начала лечения, депрессивном приступе появляются лишь отдельные редуцированные симптомы. Такие больные не жалуются на тоску, но отмечают нарушения сна, нежелание что-либо делать в первую половину дня, часто сохраняются отдельные второстепенные признаки, характерные для прошлых развернутых фаз. Например, один больной начинал носить старое, давно не употребляемое платье. При этом типе преобразования депрессивных фаз прогноз хуже, поскольку, несмотря на значительное смягчение симптоматики, полного прекращения приступов болезни обычно не наступает.
Третий тип редукции депрессивных фаз наблюдается значительно реже, как правило у больных с затяжными и тяжелыми депрессиями в прошлом и признаками органической недостаточности ЦНС. В этих случаях, наряду со смягчением депрессивной симптоматики, начинают появляться или делаться более длительными маниакальные состояния. Постепенно изменяется симптоматика депрессивных фаз: они начинают все более походить на смешанные состояния, появляются, наряду со сниженным настроением, раздражительность, обидчивость, идеи дурного обращения, исчезает заторможенность. Эти приступы начинают расцениваться близкими больного как маниакальные, хотя сам он продолжает жаловаться на плохое настроение. Характерно, что родственники некоторых больных с таким типом редукции депрессивной симптоматики просят прекратить лечение литием, хотя сами больные настроены на его продолжении. У одного такого больного, перенесшего в прошлом ряд травм головы и в детстве тяжелую корь с осложнениями, полностью исчезли ремиссии и в течение нескольких лет тянулась характерная мания с раздражительностью, обидчивостью и алкоголизацией при попытке выписки его из больницы.
Конечно, условием получения хорошего эффекта является проведение лечения солями лития с учетом всей полноты знаний о его действии. Общие принципы методики лечения солями лития не изменились за последние 5 лет и отражены во многих обобщающих публикациях. Повсюду в мире и у нас в стране дозы лития подбираются по содержанию его в плазме крови. До 1974—1975 гг. в зарубежной литературе рекомендовались концентрации от 0,6 до 1,4 ммоль/л. Считалось, что для обеспечения профилактического эффекта необходимо добиться наиболее высокой, но еще не вызывающей признаков интоксикации концентрации. Суточные дозы, обеспечивающие ее, отличаются у разных больных и зависят от скорости выведения лития из организма — литиевого клиренса.
В обзоре 1983 г. М. Schou советует не превышать 0,8 ммоль/л лития в плазме, так как чем меньше концентрация, тем реже развиваются побочные нарушения в почках. Он же отмечает, что есть больные, которые не переносят содержания лития выше 0,4… 0,6 ммоль/л, но для получения хорошего эффекта более высокая концентрация у них и не требуется. Однако существуют больные, у которых лечебный эффект при маниакальном состоянии наступает лишь при 0,8… 1,1 ммоль/л лития в плазме крови. М. Schou считает, что концентрация выше 1,1 ммоль/л опасна, грозит тяжелыми осложнениями, а содержание лития менее 0,4 ммоль/л у большинства больных никакого действия на маниакальное состояние не оказывает.
Наши наблюдения полностью совпадают с этими данными: концентрация лития свыше 1 ммоль/л плохо переносится почти всеми больными и со временем обычно приводит к патологическим изменениям. Мы рекомендуем для профилактического лечения поддерживать содержание лития не более 0,6… 0,7 ммоль/л и лишь при возникновении маниакального состояния повышать его до 0,9… 1 ммоль/л, если это необходимо, но только на период мании. После ее купирования дозы снижаются, с тем чтобы концентрация не превышала обычные 0,6… 0,7 ммоль/л.
Для детей, которые, как правило, обладают большей чувствительностью к побочному действию лития, достаточна его концентрация 0,4… 0,6 ммоль/л.
Как известно, терапия солями лития должна начинаться либо в интермиссии, либо в мании, но не в период депрессивной фазы, которую она может иногда даже затягивать. При ее назначении в ремиссии необходимая концентрация лития достигается постепенным подбором доз препарата при частом определении его содержания в крови. Обычно первая суточная доза — 0,3 г карбоната лития, затем через 2.. 3 дня ее повышают до 0,3 г дважды в день, далее до 0,9 г в сутки, пока не будет достигнута нужная концентрация. Уже при дозе 0,6 г карбоната лития необходимо исследовать его содержание в крови, прежде чем проводить дальнейшее наращивание дозы. Иногда для достижения необходимой концентрации приходится назначать 1,5 и даже 2,1 г в день. При этом следует отметить, что чем больше доза, необходимая для достижения требуемой концентрации, тем при прочих равных условиях прогноз профилактики хуже. В дальнейшем концентрация лития должна контролироваться. Нередко концентрация меняется при стабильной дозе препарата. Внезапное ее повышение может быть связано с нарушением функции почек, изменением в питании, дегидратацией, приемом других лекарств. При неожиданном подъеме концентрации необходимо установить, правильно ли проводился прием препарата, и если погрешностей не было (например, прием всего суточного количества за один раз накануне исследования), необходимо тщательно исследовать функцию почек. Значительное повышение концентрации при небольшом увеличении дозы также требует обследования почек.
В 1960—1970 гг. исследование концентрации лития в плазме считалось желательным, но не обязательным условием данного вида лечения. Однако тщательное исследование влияния лития на почки подтвердило, что побочного действия можно избежать, лишь удерживая концентрацию на минимальном эффективном для данного больного уровне. Поэтому исследования концентрации необходимо проводить не реже 1 раза в 2 мес.
Надо учитывать, что больные, в прошлом из-за аффективных приступов часто выбывающие из строя, много раз побывавшие в психиатрических больницах, очень ценят эффект лития, даже если он не приводит к полному исчезновению фаз, а только облегчает и урежает их. Они считают, что могут теперь обойтись без наблюдения диспансера, посещения врача и принимают дозу, которая была им назначена вначале. Со временем могут появиться признаки повышения концентрации лития в крови, но больные, поскольку они не увеличивали дозу, не связывают эти симптомы с препаратом и не принимают нужных мер.
Определение концентрации лития в плазме и даже эритроцитах вполне осуществимо в условиях города, где в одном или нескольких лечебных учреждениях имеются спектрофотометры. Мы наблюдаем группу больных (350 человек), которым концентрацию лития с 1967 по 1973 г. определяли в лаборатории НИИ эволюционной физиологии им. Сеченова (В. Г. Леонтьев), с 1978 г.— в НИИ цитологии (С. И. Васянин). Из этих 350 лишь 250 человек все годы являлись для исследования достаточно часто, чтобы полученные данные можно было проанализировать.
Причины уклонения от обследования были разные. Больных не информируют достаточно полно, почему важно следить за концентрацией лития. Если нет выраженных побочных явлений, прием определенного числа таблеток становится привычкой и не беспокоит больного. Посещение диспансера, напоминание о прошлых болезненных приступах, госпитализациях является психотравмирующим фактором. Поэтому в целом больные нашей группы обследуются чаще, чем пациенты диспансеров. Это не только результат наших требований, но и следствие менее формальной обстановки взятия анализа.
В нашем «центре» больные, которым это удобнее, могут договориться о сдаче крови в вечерние часы (сделав перерыв в приеме лития, как это положено, в 10… 12 ч). Ответ можно узнать по телефону на 2 или 3-й день; кроме того, он сообщается врачу, который делает вывод о дальнейшей дозировке. Около 100 больных из 350 делают анализ раз в 2..3 года. Это или те, кто освободился от аффективных колебаний совсем, или смирился с частичным профилактическим эффектом. Они не думают о том, что результаты могут быть лучшими, если постоянно регулировать содержание лития, или что они могут причинить вред своему здоровью, не узнав вовремя о повышении концентрации лития в крови.
Таким образом, организация лечения по данной методике играет большую роль в его эффективности и безопасности. Нам представляется, что для крупных населенных пунктов идеальным было бы создание специального центра. Важно, чтобы информация о реагировании больного на литий в начале курса, через год, через несколько лет собиралась в одном месте. Это имеет большое значение, так как отдельные показатели содержания лития в плазме без знания предыдущих цифр иногда могут не насторожить врача, поскольку они укладываются в рекомендуемые границы. Однако если у больного, принимающего 900 мг кар
Тема: Изучение приспособленности организмов к среде обитания Цель:выяснить механизм образования приспособлений к среде обитания и их относительный характер, сделать вывод о том, что приспособленность – результат действия естественного отбора...
Метод архитекторов Этот метод является наиболее часто используемым и может применяться в трех модификациях: способ с двумя точками схода, способ с одной точкой схода, способ вертикальной плоскости и опущенного плана...
Дизартрии у детей Выделение клинических форм дизартрии у детей является в большой степени условным, так как у них крайне редко бывают локальные поражения мозга, с которыми связаны четко определенные синдромы двигательных нарушений...
