Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) (Acute fattyliver of pregnancy).Первое упоминание об острой жировой дистрофии печени у женщины, умершей в послеродовом периоде, относится к 1857 г. ОЖГБ как нозологическая форма был впервые описан в 1940 г. H. L. Sheehan [36,37], который назвал это заболевание острой желтой акушерской атрофией печени и дал его подробное описание. Летальность при ОЖГБ, согласно первым сообщениям, составляла 90—100%. Потенциально смертельное поражение печени во время беременности - ОЖГБ встречается с частотой 1:13000 беременностей. Этиология ОЖГБ до конца неизвестна, неизвестна и связь с географическими или этническими особенностями. ОЖГБ развивается преимущественно в сроки 32-36 недель. Высокая летальность при ОЖГБ отмечалась до 1970 года - 70-80%, а в настоящее время составляет 18-25%. Перинатальная смертность также снизилась с 85% до 23%. К факторам риска развития ОЖГБ относятся врожденный дефицит LCHAD, первая беременность, многократная беременность (у пациенток с ОЖГБ до 25%), преэклампсия (у пациенток с ОЖГБ до 50%) и беременность плодом мужского пола (в 3 раза чаще) [14,15,16,19,21,22,28]. Этиология и патогенез. Жир накапливается в печени вследствие избыточного поступления в печень свободных жирных кислот (СЖК), снижения скорости?–окисления СЖК в митохондриях гепатоцитов, избыточного образования и всасывания СЖК в кишечнике, снижения синтеза липопротеинов разной плотности в самой печени и функциональной печеночной недостаточности, обусловленной заболеванием печени. Нормальное содержание жира в печени не превышает 5%, а при ОЖГБ увеличивается до 13-19%. Большое значение для развития стеатогепатоза имеет инсулинорезистентность [16,19]. В настоящее время установлена одна из основных причин ОЖГБ – генетический митохондриальный дефект?-окисления жирных кислот: дефицит ферментной длинной цепи 3-hydroxyacyl-CoA дегидрогеназы (LCHAD) [34] у плода –мутации G1528C и E474Q, а также нарушении обмена жирных кислот в плаценте. У гетерозиготной матери и гомозиготного плода (встречается у одного из пяти плодов у женщин с ОЖГБ) это приводит к избыточному поступлению токсических метаболитов жирных кислот от плода в кровоток матери и поражению печени [14,15,16,21,22,], что и обусловливает необходимость родоразрешения, как основного этиопатогенетического метода лечения. Измененный гормональный фон во время беременности также может приводить к нарушению метаболизма жирных кислот [16,19]. Патологическая анатомия. Макроскопически печень при ОЖГБ имеет ярко-желтую окраску, при микроскопическом исследовании гепатоциты выглядят набухшими, с мелкими и крупными каплями жира в цитоплазме и центрально расположенными ядрами (рис.6). Печеночная архитектоника не нарушена. Морфологической особенностью этой патологии является отсутствие некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации стромы, что позволяет дифференцировать ОЖГБ от других заболеваний печени и прежде всего – от острого вирусного гепатита [14,15,16,19]. Клинические проявления. Одна из проблем ОЖГБ - сложность постановки диагноза на дожелтушной стадии. В это время появляются такие симптомы, как слабость, астения, зуд – до 60%, боль в эпигастрии или правом подреберье – 40-60%, тошнота и рвота – 50-60%, сочетание ОЖГБ и преэклампсии отмечено в 50% случаев. Верификация диагноза на ранних стадиях ОЖГБ возможна только при биопсии печени. Для постановки диагноза ОЖГБ также используются МРТ и ультразвуковое исследование печени, но эти изменения не совсем специфичны и окончательный диагноз возможен только после биопсии. Лечебная тактика. При ОЖГБ своевременное родоразрешение является важнейшим лечебным мероприятием, позволяющим прервать патологическое накопление жировых включений в гепатоцитах [14,15,16,19]. Именно благодаря своевременной диагностике и, соответственно, родоразрешению в настоящее время материнская и перинатальная смертность при ОЖГБ значительно уменьшилась. Ни один источник литературы не указывает на преимущественный способ родоразрешения при ОЖГБ – оперативное или консервативное, вся тактика определяется только акушерской ситуацией [16,19]. Все варианты медикаментозного лечения неалкогольного жирового гепатоза (стеатогепатоза) имеют значение при длительном, хроническом использовании (снижение веса, коррекция инсулинорезистентности, гипертриглицеридемии (клофибрат, гемфиброзил, аторвастатин, правастатин, пентоксифиллин, ингибиторы АПФ, витамин Е, урсодеоксихолиевая кислота) [14,15,16,17,19,21,22], а не в такой острой ситуации, как во время беременности. Интенсивная терапия ОЖГБ также как и при любом другом варианте острой печеночной недостаточности носит симптоматический характер. Холестатический гепатоз беременных (Intrahepaticcholestasisinpregnancy) (ХГБ) Частота холестатическогогепатоза беременных или внутрипеченочногохолестаза беременных колеблется от 1:1000 до 1:10000. Наиболее широко ХГБ распространен в странах Азии, Южной Америки и Скандинавских странах [30]. К факторам риска также относятся перенесенный ХГБ в предыдущей беременности, возраст более 35 лет, многорожавшие, прием гормональных контрацептивов, вспомогательные репродуктивные технологии. В 80% случаев ХГБ развивается после 30 недели беременности, но есть единичные указания на его начало и с 8 недели [11,20,29,33]. Этиология и патогенез ХГБ до конца не ясны и к основным причинам развития этого осложнения относятся эффекты гормонов (эстрогенов и прогестерона), генетические мутации транспортных белков в гепатобилиарной системе, связанных с обменом желчных кислот (ABCB4 (MDR3), N591S, V444A, E279G, D482G, ABCC2, NR1H4) [29,30], низкий уровень потребления селена, инфекции (гепатит С, пиелонефрит), прием антибиотиков, повышенная проницаемость кишечника и даже сезонные колебания – летом ХГБ встречается чаще [11]. Поражение плода и плаценты при ХГБ также связывают с высоким уровнем желчных кислот [31,33]. Патологическая анатомия. При гистологическом исследовании печени в расширенных желчных капиллярах выявляют зеленовато-коричневые цилиндры, состоящие из сгустков желчи. Наиболее частая локализация желчных цилиндров отмечается в центре печеночных долек. В цитоплазме гепатоцитов визуализируется скопление желчи в виде капель и зерен, иногда желчь прокрашивает всю цитоплазму клеток (рис.7). Длительно существующийхолестаз может приводить к пролиферации желчных капилляров и протоков портальных трактов, деструкции желчных путей, развитию перидуктального воспаления и фиброза. Основные симптомы ХГБ: кожный зуд, преимущественно затрагивающий ладони, подошвы и другие участки тела, желтуха у женщин с ХГБ развивается в 10-15% случаев и носит умеренный характер (до 100,0 мкмоль/л), стеаторрея. Одним из последствий стеаторреи может быть дефицит витамина К и увеличение протромбинового времени. К общим симптомам относятся снижение аппетита, недомогание и умеренные боли в животе. В целом течение ХГБ для матери достаточно благоприятное и нормализация клинических симптомов и биохимических изменений происходит в сроки от 3-5 суток до 3-4 недель после родов [11,31,33]. Гораздо серьезнее ситуация с состоянием плода. В связи с увеличенным риском антенатальной гибели плода у женщин с ХГБ частота преждевременных родов (до 37 нед.) достигает 60%. Мекониальное окрашивание амниотической жидкости встречается в 27% случаев, брадикардия у плода в 14%, дистресс плода в 21-44% и антенатальная гибель плода в 0,4-4,1%. Высока частота РДС новорождённых - 28,7%. Многие исследования указывают на прямую связь тяжести осложнений и уровня желчных кислот у матери [11,20,31]. Лабораторная диагностика основана на повышении уровня ЩФ, ГГТП, умеренном повышении билирубина (менее 100 мкмоль/л), АСТ, АЛТ и желчных кислот (более 10 мкмоль/л). Ультразвуковая диагностика и биопсия печени при ХГБ мало информативны. Лечебная тактика при ХГБ хорошо известна: основными препаратами являются производные урсодеоксихолевой кислоты в дозе от 8 до 15 мг/кг/день в течение 1-4 недель. Прочие препараты (холестирамин, S-аденозил-L-метионин, дексаметазон) значительно уступают производным урсодеоксихолиевой кислоты по эффективности уменьшения кожного зуда и нормализации биохимических показателей. При этом любой вариант терапии вне зависимости от влияния на состояние матери не улучшает эмбриональные результаты. При наличии стеаторреи используется витамин К 2-4 мл/день [10,11,20,21,33,35]. Учитывая, что у женщин с ХГБ в настоящее время невозможно прогнозировать состояние плода, проводимое лечение не влияет на состояние плода и существует высокий риск антенатальной гибели плода, родоразрешение проводится в сроке 37-38 недель и это скорее общепринятая практика, поскольку никаких доказательных данных, чтобы поддержать или опровергнуть это утверждение, нет [11,20,35]. Список литературы
Классификация печеночной недостаточности (O'Gradyetal., 1993)
Стадии печеночной энцефалопатии (Parsons-Smith)
Шкала тяжести цирроза печени (Child –Turcotte- Pugh)
Child-Pugh A < 6 Критерии для трансплантации King's College Hospital при фульминантной печеночной недостаточности
Все другие причины фульминантной печеночной недостаточности
|
