ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ЭКСПЕРИМЕНТЫПоведенческие эксперименты - это не только эффективные методы прял проверки достоверности мыслей и предположений пациента, но и важные о ночные техники, применяемые отдельно или наряду с сократическим диалогом. Поведенческие эксперимента можно проводить непосредственно в офисетерапевта или вне его. Вот пример использования данной техники. Т: Значит, вы твердо уверены в том, что не способны сосредоточиться приступить к чтению. Это касается отдельных эпизодов или справедливо целом? П: Так всегда бывает. Это справедливо в целом. Т: А как насчет того, чтобы прямо сейчас проверить эту идею? У меня есть сегодняшняя газета. Не хотите ли просмотреть эту статью - если честно, меня порядком разозлила. Речь идет о том, что тарифы на электроэнергию
236 Глава 12
снова повышаются. (Терапевт выбрал короткую заметку с понятным для пациентки содержанием). П: Ладно. (Читает статью.) Т: Готово? И каково ваше мнение? Справедливо ли повышение тарифов? П: Трудно сказать. [Автор доказывает, что] властям нужны средства на ремонт линий электропередач после прошлогодних ураганов... Т: Может, вы и правы. Наверное, я отреагировал слишком бурно....Кстати, как сейчас поживает ваша идея, что вы не в состоянии сосредоточиться, чтобы приняться за чтение? П: Похоже, это у меня получается лучше, чем я думала. Непосредственно в офисе терапевта можно проверить множество других автоматических мыслей пациента.
Поведенческие эксперименты могут быть частью домашних заданий. Например. 1. Пациент высказывает негативное предположение; терапевт предлагает проверить его в течение ближайшей недели. 2. Сообща они определяют, как, когда и где осуществить проверку. Терапевт вносит изменения, благодаря которым повышается вероятность успеха. 3. Терапевт интересуется, как пациент отреагирует в случае, если его опасения подтвердятся. Вместе они формулируют адаптивный ответ.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 237
В следующем примере представлено определение домашнего задания включающего поведенческий эксперимент. Т: Итак, Салли, у вас есть предложение, что на занятиях вы лишитесь дара речи и не сможете задать вопрос. (Далее терапевт строит беседу согласна модели, описанной в главе 8. Он побуждает Салли взвесить доказательства, проанализировать худший из возможных вариантов, а также самый лучший и самый реалистичный варианты развития событий. Очевидно, что Салли смажет задать вопрос, но, вероятно, не лучшим образом.) Как вы смотрите на то, чтобы на будущей неделе провести эксперимент: проверить ваше предположение, что на занятиях вы не сможете задать вопрос? П: Я немного волнуюсь. Но согласна попробовать. Т: Какой предмет вы выберете? Где вам будет проще всего провести этот эксперимент, учитывая, что это первый раз? П: Наверное, на занятии по литературе. Т: Какой вопрос вы могли бы задать? П: (Задумывается.) О чем-то, что я не поняла. Мы изучаем роман об Англии XVIII века. Главный герой считает жену своей собственностью. Я не разобралась, это всего лишь его отличительная черта или признак социального класса либо всего общества в то время. Т: Хороший вопрос. Как бы его получше сформулировать? П: Не знаю... Наверное, я могу сказать так: "В семье Шарлотты к ней относились как к собственности. Это характерно для всего английского общества того времени или только для данного социального слоя, или только для конкретной семьи?" Т: Отлично. Задав этот вопрос, вы проверите свое предположение, что на занятиях лишитесь дара речи. Если вы зададите вопрос и все пройдет хорошо - замечательно. Но если вы все-таки лишитесь дара речи и не сможете произнести ни слова, мы поработаем над этой проблемой на следующей сессии. Давайте все-таки на мгновение вообразим, что вы не сможете задать вопрос. С чем вы будете думать в тот момент? П: Что я дура. Т: Предлагаю найти более удачный ответ на эту мысль. (С помощью стандартного сократического диалога терапевт помогает Салли оценить негативную мысль и составить копинг - карточку.)
Вот предположения Салли, подвергнутые проверке вне офиса терапевта.
238 Глава 12
• Если я заговорю с ним (с незнакомым студентом), он обидит меня. • Если я обращусь к преподавателю, он откажется мне помочь. • Если я пойду на вечеринку, я зря потеряю время. • Если я сделаю над собой усилие и прочитаю главу 12, я все равно ничего не пойму. • Даже если я начну писать курсовую работу, я не смогу ее закончить.
Правильно организованные поведенческие эксперименты могут оказаться мощным стимулом когнитивных и поведенческих изменений.
МОНИТОРИНГ И ПЛАНИРОВАНИЕ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ На рис. 12.3 представлена частично заполненная таблица видов деятельности, где по горизонтали отмечены дни недели, а по вертикали — часы дня. Эту таблицу можно использовать несколькими различными способами: для мониторинга активности пациента, оценки и анализа сопутствующего активности удовольствия и Достигнутого уровня мастерства в различных занятиях, для мониторинга и оценивания негативного настроения, планирования занятий, доставляющих удовольствие, а также для проверки негативных предсказаний пациента. Желая получить больше сведений о пациенте (о том, какими занятиями заполнен его день), терапевт может предложить ему отслеживать свою активность. Как обычно, вначале терапевт дает логическое обоснование; убеждается, что пациент понимает это задание и согласен его выполнить; помогает пациенту начать выполнение домашнего задания на сессии и выясняет, что может помешать пациенту продолжить эту работу дома. Обычно это задание предлагается пациентам на ранних этапах терапии, на второй или третьей сессии. Полученные терапевтом данные могут оказаться поистине бесценными, и последующие изменения активности пациента часто приводят к значительным улучшениям его настроения. Т: Из вашего рассказа мне ясно, что вам сложно даются многие повседневные дела и в последнее время вы очень собой недовольны. П: Да. Т: Взгляните на эту таблицу. Предлагаю вам поработать с ней на будущей неделе, чтобы отслеживать свою занятость. В следующий раз мы обсудим
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 239
результаты и поймем, как вы проводите время. Оценивайте, насколько приятно вам каждое ваше занятие, а также отмечайте, радуетесь ли вы достигнутому П: Хорошо. Т: А теперь давайте продумаем систему оценивания ваших занятий. Если представить шкалу удовольствия от 0 до 10, какое занятие вы оценили бы 10 баллов? То, что радовало вас в прошлом, или то, что лишь могло бы оказаться для вас очень приятным? П: Если бы я получила "А"+ по курсовой работе ("А" соответствует оцет "отлично". - Примеч. ред.). Т: Хорошо. Запишите в таблице: "10 = "А"+ по курсовой работе". П: (Записывает.) Т: А что вы оцените в 0 баллов по шкале удовольствия? Занятие, которое вам крайне неприятно? П: Подготовка к экзамену по химии. Т: Тогда запишите: "0" = готовиться к экзамену по химии"....Что вы оцени! в 5 баллов? П: Наверное... обедать с моей соседкой по комнате. Т: Хорошо, запишите это....А какие занятия соответствуют 3 и 7 баллам?
Если пациент без труда подбирает виды деятельности, соответствующим баллам на шкале удовольствия, терапевт может ограничиться выявление этих пяти ключевых точек (0, 3, 5, 7 и 10 баллов) или же предложить пациент закончить работу самостоятельно, дома. Если пациенту трудно выполнять эту работу, существуют три возможности (выбор осуществляется сообща - пациентом и терапевтом). 1. Полностью заполнить шкалу на сессии. 2. Изменить шкалу, оставив три графы: высокий, средний, низкий (уровень удовольствия). 3. Вернуться к этому заданию позднее.
Иногда пациент оценивает в 0 баллов по шкале удовольствия занятие, которое, судя по всему, не заслуживает столь низкой оценки. В этом случае терапевт тактично задает пациенту наводящие вопросы, чтобы проверить точность оценки, или решает осуществить самораскрытие: "Значит, уборку в ванной комнате вы оценили в 0 баллов по шкале удовольствия. Но может быть, есть что-нибудь хуже? Скажу о себе: для меня 0 баллов - это ссориться с кем-нибудь или кричать на детей, когда они того не заслуживают".
240 Глава 12
ТАБЛИЦА ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Рис. 12.3. Таблица видов деятельности. Copyright 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 241
Рис. 12.3. (продолжение)
Заполнив шкалу удовольствия, пациент приступает к составлению шкалы успеха. Т: Теперь давайте составим шкалу успеха. Я имею в виду радость от достигнутого, которую вы испытываете благодаря разным занятиям. Что вы оцените в 10 баллов? П: (Задумывается.) Решить сложную задачу по химии. Т: Что вы оцените в 0 баллов? П: Это когда я ничего не достигла? Не знаю. Возможно, драить ванну... Или смотреть плохой фильм по телевизору, Т: Что вы оцените в 5 баллов? П: Подводить баланс по чековой книжке. (Заполняет соответствую поле таблицы.) Т: Отлично. Теперь начнем составлять сегодняшнее расписание активности. В поле "11:00" запишите "Терапия", а ниже "Удовольствие = ____" и "Успех = ". Во сколько баллов вы оцените удовольствие, полученное от сегодняшней сессии? П: Примерно в 5 баллов.
242 Глава 12
Т: А свои успехи? П: В 4 балла. (Записывает.) Т: Что вы делали сегодня за час до терапии? П: Работала в библиотеке. Т: Значит, запишите "Работа в библиотеке" в поле перед терапией и отметьте "Удовольствие =_______", "Успех = ________". Теперь взгляните на шкалу. Насколько плодотворной оказалась работа в библиотеке? И насколько приятной? П: Ощущение успеха было очень слабым, я думаю, 0 баллов. Т: Значит, сегодняшняя работа в библиотеке в этом смысле была равноценной просмотру плохого фильма по телевизору? П: Нет. Наверное, чего-то я все-таки достигла. Пусть будет 2 балла. Т: А удовольствие? П: То же, что и при подготовке к экзамену по химии, - 0 баллов. Т: Хорошо, запишите эти цифры. (Терапевт побуждает пациентку заполнить еще несколько полей, пока не убедится, что Салли легко и точно оценивает свои занятия по шкалам удовольствия и уровня успеха.) Теперь вы понимаете, в чем суть этого задания? П: Да. Т: А можете объяснить, в чем его польза? П: Я стану организованнее — пойму, на что трачу свое время. Т: А зачем надо оценивать свое удовольствие и чувство успеха? П: Не знаю. Т: Таблицы видов деятельности, составленные вами за неделю, о многом нам расскажут. Например, мы определим, чем вам стоит заниматься почаще, а где немного сбавить темп. Увидим, какие занятия из тех, что раньше дарили вам удовольствие и ощущение успеха, вы сейчас забросили. Выявим занятия, которые когда-то были для вас приятными, а сейчас не доставляют удовольствия. П: Понятно... Т: В идеале вы должны заполнять соответствующие поля таблицы сразу же, как переходите к другому виду деятельности, - так вы не забудете, что именно делали, а оценки окажутся более точными. Но если это невозможно, заполняйте таблицу во время обеда, ужина или перед сном. П: Хорошо, это несложно.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 243
Т: Старайтесь заполнять таблицу каждый день - так мы получим больше информации. Но даже если вы вспомните о ней всего лишь несколько раз, это тоже принесет пользу. А теперь подумайте, что может помешать вам выполнить это задание? Какие практические обстоятельства или, может быть, мысли? П: Я могу забыть, что нужно заполнять таблицу. Т: Как вы можете напомнить себе об этом задании? П: Могу положить бланк с таблицей в записную книжку. Открыв ее, я сразу вспомню и о таблице. Т: Какие еще сложности вы предвидите? П: Больше ничего. Думаю, у меня получится. Т: Хорошо. Хочу сказать еще вот о чем. Постарайтесь просмотреть заполненную таблицу за день до следующей сессии или прямо перед сессией. Если отметите какие-нибудь закономерности, отметьте их под таблицей или с обратной стороны листа. Договорились? П: Да. Т: Тогда запишите это домашнее задание на вашем листке, копия останется у меня. П: Хорошо. (Записывает домашнее задание.) Анализ таблицы видов деятельности (на следующей сессии) На следующей сессии терапевт и пациент сообща анализируют заполненную пациентом таблицу видов деятельности, ищут закономерности и формулируют выводы. Например. 1. Доля каких видов деятельности пациента чрезмерна (с позиции сбалансированного образа жизни)? Уделяет ли пациент достаточно времен занятиям, связанным с работой / учебой, семьей, друзьями, физической формой (например, занятия спортом), домашними делами, его духовными / культурными / интеллектуальными интересами и, наконец, просто приятным для него видам активности? 2. Какие занятия доставляют пациенту наибольшее удовольствие и сопряжены с ощущением успеха? Следует ли пациенту уделять им больше времени? Как это осуществить? 3. Какие занятия совсем не доставляют пациенту удовольствия и не позволяют испытать ощущение успеха? Являются ли эти виды деятельности по сути дисфоричными (например, длительное пребывание в постели), частоту и продолжительность которых необходимо снизить? Или же пациент не получает удовольствия от позитивных видов активности и
244 Глава 12
своих автоматических мыслей? В последнем случае терапевту следует обратиться к дисфункциональным когнициям пациента, вместо того чтобы советовать ему сократить продолжительность данных занятий.
В следующем примере терапевт анализирует заполненную таблицу видов деятельности вместе с Салли, помогает ей распланировать свое время наперед, побуждает ее осуществить определенные перемены, выявляет мысли, которые могут этому помешать, называет ее мысли предположениями, которые следует проверить, и договаривается с ней закрепить навык заполнения таблицы, продолжив мониторинг активности на следующей неделе. Т: Я вижу, вы заполняли таблицу видов деятельности каждый день. Это очень хорошо. А удалось ли вам просмотреть ее перед сессией? П: Да. И я поняла, что долго валяюсь в постели - гораздо дольше, чем раньше. Т: Приятно ли вам пребывание в постели, укрепляет ли оно ваше чувство успеха? П: Нет. Совсем наоборот. У этого занятия самые низкие оценки. Т: Так, это очень ценная информация. Люди в состоянии депрессии часто надеются, что благодаря длительному пребыванию в постели их самочувствие улучшится. Но на самом деле любое другое занятие окажется более полезным. Какие еще выводы вы сделали? П: Я поняла, что раньше гораздо чаще гуляла с друзьями и даже просто больше виделась с ними. Сейчас я хожу только из общежития на занятия, в библиотеку, в столовую и назад в свою комнату... Т: Хотите изменить подобное положение дел на следующей неделе? П: Да. Мне не хватает общения, но, с другой стороны, у меня нет на него сил. Т: И получается, что вы остаетесь лежать в постели? П: Да. Т: Какая интересная у вас мысль: "У меня нет сил для общения с людьми". Предлагаю вам записать ее. А как нам проверить эту идею, чтобы узнать, соответствует ли она истине? П: Я могу запланировать на следующую неделю почаще видеться с друзьями. Посмотрим, получится ли у меня. Т: Какую пользу принесет вам общение с друзьями? П: Я буду лучше себя чувствовать. Т: Представьте, пожалуйста, что сегодня после терапии вы встречаете нескольких знакомых, которые идут на занятия. Вы думаете: "Я могу подойти к
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 245
ним и поинтересоваться их планами на сегодняшний вечер". Какие еще мысли могут у вас возникать? П: Наверное, они не захотят со мной разговаривать. Т: И эта мысль помешает вам даже подойти к ним! А как вы могли бы на нее ответить? П: Не знаю. Т: Есть ли доказательства, что ваши приятели не примут приглашение? П: Нет. Конечно, если у них нет других планов и они не заняты. Т: Как вы можете проверить, захотят ли они провести с вами вечер? П: Подойти к ним и пригласить. Т: Итак, если такая ситуация действительно представится, у вас есть шанс проверить две идеи. Первая - что у вас нет сил общаться с друзьями. Вторая - что ваши друзья не захотят с вами общаться. Верно? П: Да. Т: Хотите подробнее поговорить о том, где и как вы можете общаться с друзьями? П: Нет, с этим я и сама разберусь. Т: Хорошо. Тогда как насчет следующего домашнего задания? Предлагаю вам записывать все автоматические мысли, которые препятствуют осуществлению того, что вы запланировали. П: Хорошо, я буду записывать. Т: Какие еще открытия вы сделали благодаря таблице видов деятельности - помимо того, что слишком много времени проводите в постели и явно недостаточно - с друзьями? П: Я слишком часто смотрю телевизор - и не получаю от этого больше, удовольствия. Т: Чем бы вы могли заменить просмотр телепередач на будущей недели? П: Не знаю. Т: Я заметил, что вы не очень много времени уделяете физкультуре. П: Да уж. А раньше я бегала по утрам и ходила в бассейн. Т: Что мешало вам делать это в последнее время? П: Все то же самое. У меня не было на это сил. Да и не хотелось. Т: Тогда, может быть, запланируете больше физической активности? П: (Кивает и записывает.) 246 Глава 12 Т: Насколько высока вероятность того, что на следующей неделе вы будете больше общаться с друзьями и займетесь физкультурой? П: Я сделаю это. Т: Не хотите ли вписать эти планы в пустой бланк таблицы видов деятельности, чтобы повысить вероятность их исполнения? П: Нет, не надо. Я и так это сделаю. Т: Имеет ли смысл на будущей неделе вести учет ваших занятий - как и на прошлой неделе, с оценкой удовольствия и чувства успеха, - или вы будете отслеживать лишь новые виды активности - те, которые мы запланировали сегодня? П: Я буду вести учет новых занятий. Т: Договорились. А как вы хотите вести учет? Бы видите, как терапевт помогает Салли проанализировать заполненную ею таблицу видов деятельности и сформулировать выводы. Некоторым пациентам требуется немного больше помощи терапевта (например: "Вы заметили, сколько времени на прошлой неделе провели лежа в постели? Как вы оценили это занятие по шкалам удовольствия и успеха? Что вам попробовать изменить на следующей неделе?"). Терапевт также помогает Салли наметить план конкретных изменений и выявить автоматические мысли, которые могут помешать их осуществлению. Затем он добивается согласия пациентки проверить ее негативные предположения и предлагает продолжить мониторинг активности на следующей неделе. Анализируя вместе с пациентом заполненную таблицу видов деятельности, терапевт определяет, есть ли у пациента дисфункциональные автоматические мысли, мешающие получать удовольствие от занятий или пережить чувство успеха. Если какой-то вид активности пациент оценивает ниже, чем можно было ожидать, терапевт выявляет сопутствовавшие автоматические мысли. Т: Я вижу, что вчера вы работали в библиотеке и оценили эту работу в 1 балл по шкале удовольствия и в 1 балл по шкале успеха. Расскажите, пожалуйста, подробнее, чем вы занимались. П: Курсовой работой по экономике. Т: Вы оценили это занятие намного ниже, чем все остальные на минувшей неделе. П: Да. Т: О чем вы думали, когда работали над курсовой по экономике? П: Не помню.
Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 247
Т: Представьте, что сейчас - полдень вчерашнего дня и вы находитесь в библиотеке. Где именно вы сидите? П: На четвертом этаже, в маленькой кабинке для индивидуальных занятий. Т: Представьте себя там. Что вы делаете: пишете, перечитываете уже написанное или что-нибудь еще? П: Я откинулась на спинку стула и просматриваю написанное. Т: Как вы себя чувствуете сейчас? П: Отвратительно. Т: И какие же у вас мысли? П: Я не хочу больше писать эту курсовую. Я так устала. Я ее ненавижу. Я больше не могу. Т: Хорошо, а теперь вы снова погружаетесь в работу. Сейчас 13.30. Что происходит? П: Я успела написать еще полстраницы и думаю: "Это пустая трата времени. Курсовая получается никудышная. Я больше не выдержу". Т: И как вы себя чувствуете? – П: Отвратительно. Т: Неудивительно, что оценки работы в библиотеке такие низкие. Вы видите, как ваши мысли влияют на ваше настроение? П: Да. Думаю, что я сама себя взвинтила и поэтому возненавидела то, что делала. Т: Каким было бы ваше настроение, если бы вы думали примерно "У меня получается довольно неплохо. Написано полстраницы, а мне казалось, что я не напишу ни одного слова. У меня готово начало чернового варианта работы". П: Я бы наверняка чувствовала себя лучше. Т: На следующей неделе попробуйте следить за своим настроением. Когда оно будет ухудшаться, определяйте свои мысли и записывайте их. П: Хорошо, я сделаю это. Т: А сейчас еще раз взгляните на вашу таблицу. Какие еще мысли могли мешать вам испытать удовольствие и чувство успеха?
В приведенном примере терапевт использует заполненную пациентом таблицу видов деятельности, чтобы выявить ситуации, в которых автоматические мысли мешают получать удовольствие и переживать чувство успеха.
248 Глава 12
Затем он использует силу воображения пациента, чтобы помочь ему вспомнить автоматические мысли, и показывает, что другие мысли могут улучшить его настроение. Наконец, терапевт определяет домашнее задание: выявлять автоматические мысли, сопутствующие плохому настроению, и интересуется, в каких еще случаях на прошлой неделе автоматические мысли мешали пациенту получить удовольствие и испытать чувство успеха.
|
