Изображение S3 – результаты гемодинамического исследования при катетеризации сердца. Отмечается повышение давления наполнения и признаки легочной гипертензии.

Хотя наблюдается выравнивание диастолического давления в разных камерах сердца, в свете наличия высокого сердечного выброса (сердечный индекс более 4,0 л/мин/м²), повышенного уровня натрийуретического пептида В-типа и результатов эхокардиографии диагноз констриктивного перикардита маловероятен. Нормальное сосудистое сопротивление в легких означает, что у пациентки нет легочной артериальной гипертензии.

Спектр дифференциального диагноза при сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом включает гипертиреоз, дефицит тиамина, анемию тяжелой степени, болезнь Педжета и наличие артериовенозных фистул.

Учитывая наличие у пациентки тахикардии в покое и увеличение пульсового давления, можно было бы заподозрить гипертиреоз, однако уровень тиротропина находится в пределах нормы. Отмечается некоторое снижение уровня тиамина, однако положительной динамики на фоне терапии препаратами тиамина не наблюдается. Повышение уровня щелочной фосфатазы и боли в ногах могут быть признаками болезни Педжета костей, при которой может наблюдаться сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом вследствие формирования внутрикостных артериовенозных мальформаций. Однако уровень щелочной фосфатазы повышен не столь значительно. Измерение уровня γ-глутамилтрансферазы может помочь определить, что именно является причиной повышения уровня щелочной фосфатазы – патология печени или поражение костей. Возможно, у пациентки имеется нераспознанная артериовенозная фистула, которая могла сформироваться вследствие оперативного вмешательства на позвоночнике или в очаге первичного туберкулеза. Обнаружить подобную патологию, в некоторых случаях, возможно только с помощью проведения дополнительных визуализирующих исследований.

 

Пациентке был установлен диагноз сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. При пересмотре результатов ЭхоКГ было установлено, что скоростно-временной интеграл в выходном отделе левого желудочка составлял 0,30 м (что свидетельствует о повышенном ударном объеме).

Положительной динамики со стороны диуреза не отмечалось. Причина сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом оставалась неясной. Учитывая наличие тяжелой трикуспидальной регургитации, которая не объяснялась легочной гипертензией, рассматривалась возможность хирургического вмешательства на трехстворчатом клапане с выполнением аннулопластики.

Маловероятно, чтобы первичная патология трикуспидального клапана оказалась бы причиной развития сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. В данной ситуации, особенно с учетом отсутствия признаков морфологических изменений трехстворчатого клапана на ЭхоКГ, до выполнения планируемого хирургического вмешательства на трикуспидальном клапане необходимо провести всестороннее обследование на предмет альтернативных причин сердечной недостаточности.

 

Пациентке было проведено повторное физикальное обследование, сосредоточенное на поиске признаков артериовенозной фистулы. Обнаружено, что над послеоперационным рубцом, проходящим параспинально в правой поясничной области, при аускультации выслушивался громкий, продолжительный шум. Выполнена ангиография, при которой обнаружена значительных размеров фистула между правой внутренней подвздошной артерией и правой внутренней подвздошной веной (Изображение 4; видео 2).

Изображение 4 – результаты аортографии перед проведением хирургического вмешательства. После введения контрастного вещества в аорту (Ао) отмечается раннее контрастирование правой общей подвздошной вены и нижней полой вены (IVC).

Артериовенозная фистула была разобщена хирургическим путем. Осложнений не отмечалось. Пять дней спустя, при выписки из стационара, у пациентки отмечалось выраженное клиническое улучшение, почти полностью исчезли отеки, уровень креатинина составлял 0,8 мг/дл, уровень гемоглобина – 13,5 г/дл (135 г/л).

Через два месяца после операции отеки полностью исчезли. При трансторакальной эхокардиографии отмечалось восстановление нормальных размеров правого желудочка и нормализация легочного артериального давления, значительное снижение степени трикуспидальной регургитации (Видео 3; Изображение 5, Изображение S4). На ЭКГ отмечалась восстановление нормального положения ЭОС и исчезновение прочих патологических изменений (Изображение S5). Спустя 6 месяцев, при контрольном обследовании, толерантность к физическим нагрузкам у пациентки соответствовала возрастным нормам.