Задача №1. Больной 56 лет страдает желчнокаменной болезнью в течение 8 лет

Больной 56 лет страдает желчнокаменной болезнью в течение 8 лет. Неоднократно приступы печеночной колики, от предложенного планового оперативного лечения воздерживался. Госпитализирован в клинику через 12 часов от начала заболевания с типичной картиной острого холецистита и с признаками механической желтухи.

-Каковы варианты лечебной тактики?

- План обследования и лечения?

Холецистэктомия. Холедохостомию осуществляется с помощью резиновых или пластмассовых трубок:один конец трубки вводят в просвет общего желчного протока,а второй конец выводят через отверстиев передней брюшной стенке наружу. При исчезновении воспаительных явлений и восстановлении нормальнго оттока желчи по протокам дренаж удаляют,после-рана заживает. Необходимо выполнить холедохотомию. Показания к холедохотомии четко определены, и ими являются: 1)механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2) холангит; 3)расширение внепеченочных желчных протоков; 4) камни желчных протоков,определяемые пальпаторно и на холангиограммах; 5) стриктура терминальноголотдела общего желчного протока, подтвержденная результатами интароперационной холангиографии, зондирования большого дуоденального сосочка и манодебитометрии..

Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальномотделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучшевскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечногоразреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производяткак продольный, так и поперечный разрезы.

При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном сосочке (ущемленных, флотирующих) следует мобилизировать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального сосочка проверяют его проходимость зондом диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.

Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути окончания холедохотомии: 1) ушивание раны желчного протока наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедоходуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите многие считают недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и недиагностированного стеноза большого дуоденального сосочка, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию.

Наружное дренирование желчныхпротоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами: 1) по Аббе – полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 2) по Керу - Т-образным латексным дренажем; 3) по А. В. Вишневскому – дренажем-сифоном. К выбору способа дренажа подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства.

При таких осложнениях, как стриктура и ущемленных камень большого дуоденального сосочка, возможно внутреннее дренирование желчных протоков трансдуоденальной папиллосфинктеротомией или холедоходуоденоанастомозом. Однако, при наличии воспалительного процесса в брюшной полости существует угроза развития недостаточности швов анастомоза.