I—линия, соединяющая верхние передние подвздошные ости; II — линия разреза на коже.
В качестве одного из вариантов может быть использовано чревосечение в модификации Жоэля-Кохена. При этом производят поверхностный поперечный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости (рис. 25.3). Скальпелем делают углубление в подкожной жировой клетчатке по средней линии, одномоментно надсекая апоневроз, который затем рассекают ножницами в стороны. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота в стороны по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают тупым путем указательными пальцами в поперечном направлении во избежание травмы мочевого пузыря. Разрез по Жоэлю-Кохену отличается от общепринятого поперечного разреза тем, что его производят выше и по прямой линии (поверхностная надчревная и наружная половая артерии не попадают в зону разреза), подкожную жировую клетчатку и мышцы разводят тупым путем, не требуется отслоения апоневроза от подлежащих мышц, брюшину вскрывают в поперечном направлении. Однако можно выполнять поперечный надлобковый разрез в общепринятом месте (как по Пфанненштилю), а далее, сдвигаясь выше по направлению к пупку, вскрыть подлежащие ткани, как при разрезе по методике Жоэля-Кохена.
Разрез на матке
Методом выбора разреза на матке является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. Преимущества такого разреза по сравнению с корпоральным заключаются в следующем: 1. Меньшее травмирование и кровоточивость раны, так как нижний сегмент является малососудистой зоной по сравнению с телом матки. Мышечные пучки идут параллельно линии разреза, что позволяет их раздвигать. 2. Возможность выполнения герметичной перитонизации из-за легкого смещения пузырно-маточной складки. 3. Ниже вероятность инфицирования брюшной полости. 4. Более физиологичное заживление раны на матке, способствующее формированию более полноценного рубца. 5. Меньшая возможность расположения плаценты в области рубца при последующей беременности. Локализация разреза в нижнем маточном сегменте должна соответствовать уровню наибольшего диаметра головки плода. Следует помнить о физиологической ротации матки слева направо. Чаще разрез на матке делают, вскрывая скальпелем нижний сегмент на протяжении 1—2 см и разводя его края в стороны тупым путем (рис. 25.4). Выпуклость разреза должна быть обращена вниз, вследствие чего края раны в латеральных отделах идут параллельно сосудистым пучкам, что предупреждает их травмирование.
Рис. 25.4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. А — поперечный разрез пузырно-маточной складки; б — поперечный разрез матки в нижнем сегменте, в — введение в поперечный разрез матки двух пальцев для расширения раны; г — разведение краев разреза в стороны для обеспечения беспрепятственного извлечения плода
В случае рубцового изменения тканей нижнего сегмента матки вскрытие ее полости можно осуществлять острым путем с направлением разреза дугообразно вверх (по методу Дерфлера). В результате многочисленных исследований установлено, что расширение разреза на матке может быть с одинаковым успехом выполнено как тупым, так и острым путем, в связи с тем что не выявлено различий в частоте осложнений, во времени выполнения разреза, кровопотери и т. д. В ряде случаев возникает необходимость выполнения корпорального кесарева сечения. Это следующие ситуации: • наличие рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения; • наличие обширного спаечного процесса в области нижнего маточного сегмента; • выраженное варикозное расширение сосудов в области нижнего маточного сегмента; • врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем маточном сегменте; • планируется последующее удаление матки; • требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (тяжелое кровотечение, острая гипоксия плода, операция на мертвой или умирающей женщине). Корпоральное кесарево сечение обладает одним, но весьма спорным преимуществом — быстротой выполнения. В остальном оно уступает кесареву сечению в нижнем маточном сегменте из-за более высокой частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, гинекологической заболеваемости, развития несостоятельного рубца на матке, спаечного процесса.
|
