Дополнительный материал к теме 2.3.2

• ПРЕДИСЛОВИЕ
• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ ОТ АДА
• АДСКИЙ ЖАР
• ГЛУБИНА АДА
• ВРАТА АДА
• ЕДА ОБИТАТЕЛЕЙ ОГНЯ
• ПИТЬЁ ОБИТАТЕЛЕЙ ОГНЯ
• ОДЕЯНИЯ ОБИТАТЕЛЕЙ ОГНЯ
• СТОНЫ МУЧЕНИКОВ
• ВИДЫ АДСКОГО НАКАЗАНИЯ
• БЛАЖЕНСТВО ПРАВОВЕРНЫХ В РАЮ
• ВРАТА РАЯ
• СВЕТ И БЕЛИЗНА РАЯ
• РАЙСКИЕ ДОМА
• РАЙСКИЕ САДЫ
• ЕДА И ПИТЬЕ ОБИТАТЕЛЕЙ РАЯ
• ОДЕЯНИЯ ОБИТАТЕЛЕЙ РАЯ
• ГУРИИ — РАЙСКИЕ ДЕВЫ
• РАЙСКИЙ РЫНОК
• УВИДЯТ ЛИ ГОСПОДА ОБИТАТЕЛИ РАЯ?
• ХАДИС О ПОСЛЕДНЕМ, КТО ПОКИНЕТ АД И ВОЙДЁТ В РАЙ
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

 

АКТ ЗАГАЛЬНОЇ ФОРМИ

Форма ГУ-23

 

Станція _______________________________________________________ залізниці

Поїзд № ___________________ на перегоні ____________________________

«______» _____________________ 20 р.

Цей акт складений у присутності таких осіб: ______________________

__________________________________________________________________

(прізвище, посада)

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Станція відправлення ______________________________________ залізниці

Станція призначення ______________________________________ залізниці

Накладна № _____________ від «___» _______________________ 20 р.

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вагон, контейнер № _________________ Найменування вантажу __________

__________________________________________________________________

Опис обставин, що викликали складання акта: ____________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Підписи:

____________________________________________________________________________

¹ За цією формою акти складаються, якщо немає потреби складати комерційний акт або акт іншої спеціальної форми.

² Заповнюється при складанні акта в поїзді.

³ Акт підписують особи, які беруть участь у засвідченні обставин, що стали підставою для складання акта, але не менш ніж дві особи.

Державний митний комітет України

МД-5

ПРОВІЗНА ВІДОМІСТЬ № _________

Видана _____________________________________________________митницею

__________________________________________________________________

(повні дані про організацію та її представника чи громадянина, що)

__________________________________________________________________

(здійснюють перевезення митних вантажів)

_____________________________________________________________________________________________

для перевезення до _________________________________________________

(місце призначення)

та доставку у __________________________________________________ митницею

в строк до _______________ 20 р. митного вантажу (багажу) масою_________кг кількість місць __________________________________

(цифрами та прописом)

Загальною вартістю _____________________________________________________

(цифрами та прописом)

відвантаженого_____________________________________________за документом

__________________________________________________________________

 

для _____________________________________________________________

(дата направлення вантажу)

№ з/п	Найменування вантажу та дані про його власника	К-ть місць	Вид упаковки	Маса	Вартість	Митне та інше забезпечення	Примітки

Провізну відомість склав інспектор _____________________________________

Провізну відомість та вказаний в ній вантаж (багаж) одержав __________________________________________________________________

ЗОБОВ’ЯЗАННЯ

Я, __________________________________________________________________

(ПІБ, місце роботи, дані паспорта)

__________________________________________________________________

зобов’язуюсь доставити перелічені предмети, які надійшли з __________________________

в кількості _______ місць, масою ________ кг, в _________________________________________

митницю за адресою ________________________________________________________________

в строк до _________________________________________________________________________

Мені відомо, що ці предмети знаходяться під митним контролем і в разі їх недоставляння у митницю призначення у зазначений строк, я буду нести відповідальність згідно чинного законодавства. Зі змістом ст. 109 МКУ ознайомлений.

Адреса перевізника _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

«______» ________________________________ 20 р.____________________________ (_____________________)

АКТ

Про результати контролю вантажного поїзда

 

«_____» _______________ 20 р. Станція ________________________залізниці

 

Маршрут ________________________________________________________

Поїзна бригада в кількості _____чол. Вагонів _____, піввагонів ____, цистерн____,

платформ _____, інших ______

Час прибуття ___________ год. __________ хв.

Початок контролю ___________ год. __________ хв.

Закінчення контролю ___________ год. __________ хв.

 

Цей акт складено про те, що комісія у складі представників контрольних органів і служб провела зняття пломб з нижче перелічених вантажних вагонів (контейнерів) для проведення огляду вантажу, що переміщується через державний кордон.

№ з/п	Номер вагонів (контейн.)	Станція і залізниця відправлення	Станція і залізниця призначення	Номер відправок і характер вантажу	Відомості про пломби, які зняті з вагонів (контейн.)

Заяви, претензії ___________________________________________________

Після огляду замість знятих пломб накладено пломби станції __________,________залізниці

Контрольні знаки_______, при яких вантаж переданий за кордон, відправлено на станцію

(зайве закреслити)

 

Прикордонний контроль Митний контроль

здійснено з _______ до ________ здійснено з ________ до ____

Підпис __________ Підпис ________

 

М.П. М.П.

Екологічний контроль (при проведенні) Фітосанітарний контроль)при проведенні

здійснено з _______ до ________ здійснено з ________ до __________

Підпис __________ Підпис ________

 

М.П. М.П.

Ветеринарний контроль (при проведенні) Представники станції_____________

здійснено з _______ до ________

Підпис __________ Підпис ________

М.П. М.П.

 

Дополнительный материал к теме 2.3.2

 

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя

(его представителя))

"__" ______________ 200_ г.

 

Печать

АКТ N ____

о несчастном случае на производстве

 

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

__________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший ___________________________________________

(наименование, место нахождения,

__________________________________________________________________

юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

 

Наименование структурного подразделения __________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

__________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

/первичный, повторный,

Инструктаж на рабочем месте -------------------------------------

(Нужное подчеркнуть)

внеплановый, целевой/

--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай ______________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

__________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

__________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ____________________________________________

__________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

__________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения _________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

__________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ____________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

__________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

__________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

__________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

__________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

__________________________________________________________________

настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

__________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

__________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

лица

__________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ___________________________

(фамилии, инициалы, дата)

___________________________

 

ПРОТОКОЛ

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

_____________________________ "__" ___________ 200_ г.

(место составления протокола)

 

Опрос начат в __ час. __ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

 

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая, образованной приказом ________________________

(фамилия, инициалы

__________________________________________________________________

работодателя - физического лица либо наименование

_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,

организации)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

(члена комиссии), производившего опрос)

в помещении _____________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,

------------------------------------------------------------------

(нужное

должностного лица организации)

------------------------------:

подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество ________________________________________

2) дата рождения _________________________________________________

3) место рождения ________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации __________________________

телефон __________________________________________________________

5) гражданство ___________________________________________________

6) образование ___________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________

8) место работы или учебы ________________________________________

9) профессия, должность __________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________

__________________________________________________________________

 

___________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

 

Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц,

участвовавших в опросе:

__________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических

средств __________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

__________________________________________________________________

По существу несчастного случая, происшедшего "__" _____________

200_ г. с _______________________________________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

__________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также

поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в

опросе лиц _______________________________________________________

__________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: _______

(поступили, не поступили)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

_________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

 

_________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных

лиц, участвовавших

в опросе, дата)

_________________________________

 

С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________

(подпись, фамилия, инициалы

опрашиваемого, дата)

 

Протокол прочитан вслух __________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица,

проводившего опрос, дата)

 

Замечания к протоколу ____________________________________________

(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Протокол составлен _______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя

комиссии или иного лица, проводившего опрос,

подпись, дата)

 

 

СООБЩЕНИЕ

о последствиях несчастного случая на производстве

и принятых мерах

 

Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________

(дата несчастного

случая)

с ________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________

(профессия (должность)

пострадавшего, место работы:

__________________________________________________________________

наименование, место нахождения и юридический адрес

организации, фамилия и инициалы

__________________________________________________________________

работодателя - физического лица и его

регистрационные данные)

__________________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве N ___, утвержденным "__" _________ 200_ г. __________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

о несчастном случае на производстве)

 

Последствия несчастного случая на производстве:

 

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное

подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного

учреждения

__________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом -

по заключению органа судебно-медицинской

__________________________________________________________________

экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего

_____ дней.

Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_

г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода

пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве _______________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате

несчастного случая на производстве _________________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая

на производстве ____________________________________________ руб.;

(сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда ________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим

право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________

__________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

_________________________________________________________________;

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в

возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на

производстве _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

по факту данного несчастного случая)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на

производстве:

 

__________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий

по устранению причин несчастного случая,

__________________________________________________________________

предусмотренных в акте о несчастном случае,

предписании государственного инспектора труда и

__________________________________________________________________

других документах, принятых по результатам расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Работодатель (его представитель) _________________________________

(фамилия, инициалы,

должность, подпись)

 

Главный бухгалтер ________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)