Раздел 2. Моральные права пациентов и нравственная ответственность медиков, учёных-специалистов

Профессиональная ответственность медицинских работников. Профессиональные ошибки

1. Этико-правовое обеспечение и регулирование медицинской деятельности

2. Классификация врачебных ошибок

3. Права пациентов и моральные обязанности врачей

Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков и юристов делят на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и наказуемые в уголовном порядке упущения или профессиональные преступления. Основным критерием для отнесения оцениваемого действия к одной из перечисленных трех групп служит признак правильности или неправильности, а также его причина.

Существует ряд классификаций медицинских ошибок, построенных преимущественно по нозологическому принципу, ошибки, «при остром животе», пищевых отравлениях, инфаркте миокарда и т.д. Судебный медик И.Р. Огарков считает целесообразным делить все врачебные ошибки на две группы:

1) ошибки в диагностике заболевания;

2) ошибки в назначении и осуществлении лечебных мероприятий.

Юрист И.Ф. Крылов предлагает делить врачебные ошибки на три группы:

диагностические, к которым относятся не распознавшие или ошибочное распознавание болезни; тактические, к которым причисляются неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема и др.; технические, включающие неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов и т.д.

Эта классификация хорошо дифференцирует врачебные ошибки, исходя из основной причины их возникновения. Однако эта классификация нуждается в дополнении, в выделении деонтологических ошибок. Последствиями которых являются ятрогенные заболевания.

Тема профессиональных ошибок медицинских работников об­суждалась Всемирной медицинской ассоциацией. В принятом ею "Положении о медицинской небрежности" (1992) четко различаются:

· медицинская небрежность, которая связана с неспособностью медицинского работника обеспечить стандарты лечения, с его недос­таточным мастерством, невнимательностью или неосторожностью, что, и стало непосредственной причиной вреда, нанесенного пациенту;

· неудачные последствия оказания медицинской помощине по вине медицинских работников.

Этико-правовой анализ медицинских ошибок. В юридическом отношении медицинские правонарушения представляют собой нарушения установленных законом правил поведения и выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Обязательными элементами объективной и субъективной стороны всякого правонарушения являются: противоправное (неправильное) действие (бездействие), вред для больного, необходимая причинная связь между неправильным действием (бездействием) и вредом, и, наконец, умысел или неосторожность (вина) в действиях (бездействии) медицинского персонала.

По основным качественным свойствам правонарушения можно разделить на проступки и преступления. Проступком называется неправильное (противоправное) деление, которое лишено характера общественного опасного действия и поэтому оно не предусмотрено законом об уголовной ответственности. Проступки медицинских работников, с юридической точки зрения делятся на гражданские, административные и дисциплинарные.

Гражданские проступки в основном относятся к причинению имущественного ущерба лечебному учреждению (порча имущества, бесхозяйственное хранение и использование медикаментов, перевязочного материала и т.д.), а также вреда больному вследствие неправильного лечения.

Административные проступки касаются нарушения порядка управления лечебным учреждением, например, правил госпитализации больных, требований техники безопасности, противопожарных, санитарно-противоэпидемических и др.

Дисциплинарные проступки – это нарушения трудовой, служебной, производственной дисциплины. К дисциплинарным проступкам относятся прогул, опоздание на работу, невыполнение распоряжений главного врача, заведующего отделением и т.д. Если проступок одновременно затрагивает различные стороны правопорядка, то он является одновременно проступком нескольких видов. Например, если медицинский работник, нарушая правила внутреннего распорядка, причинил материальный ущерб лечебному учреждению, то его деяние одновременно является административным и гражданским проступком.

Каждый вид проступка влечет за собой соответствующий вид ответственности. Некоторые проступки, вызвавшие неблагоприятные исходы лечения больных, трудны для понимания и оценки. Среди них наиболее частыми и многообразными по своему существу и причинам являются описанные выше врачебные ошибки.

В отличие от проступков, преступлениями называют такие правонарушения, которые причиняют существенный вред общественным отношениям или сопровождаются значительным ущербом для отдельных граждан.

Среди всех преступных действий медицинских работников халатность при оказании медицинской помощи, юристы рассматривают как преступление по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям.

В медицинской и немедицинской литературе в после­дние годы достаточно часто употребляется терминятрогения. Ятрогения - термин, образованный от сочетания греческих слов iatros- врач и gennao - происхождение.

Значение этого термина (буквально - происхождение от врача) и его юридический аспект позволяют отнести к ятрогениям только те патологические процессы, возник­новение которых было обусловлено неквалифицирован­ным (непоказанным и технически неправильным) действием или бездействием медицинского работника, если они влияли на инвалидизацию или наступление ле­тального исхода.

Ятрогенные заболевания-это заболевания психогенного происхождения, вызванные как неправильным поведением врача, так и последствиями необоснованных врачебных назначений. Но кроме ятрогенных заболеваний психогенного генеза существуют ятрогенные заболевания, вызванные онтологически неправильными действиями медицинского работника в его диагностической и лечебной работе.

С позиций судебной медицины в за­висимости от принципа правомерности определяются следующие медицинские действия при наличии неблагоп­риятного исхода:

- несчастный случай (казус);

- профессиональные ошибки;

- преступления.

Под несчастным случаем в медицинской практике по­нимают неблагоприятные исходы диагностических и ле­чебных процедур, операций или иных врачебных вмешательств, связанные со случайными, неожиданными обстоятельствами, при которых медицинский работник не может предвидеть и предотвратить возникновение осложнений.

Для доказа­тельства наличия несчастного случая в медицинской прак­тике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатнос­ти, а также установить признаки добросовестного заблуж­дения медицинского работника.

Понятие ошибки применимо к преступлению в силу того, что действие медицинских работников несет в себе элемент противоправности, а вина присутствует в форме неосторожности. Широкое применение этого термина в медицине при осуществлении экспертного контроля качества медицинской помощи выводит ряд существенных на­рушений юридических норм из правового поля.

Сложным для квалификации действий медицинских ра­ботников при оказании медицинской помощи является критерий противоправности, ведь нарушенными бывают не только нормы закона, подзаконных актов, но и методи­ка лечения, под которой понимают устоявшиеся алгорит­мы, способы и методы проведения тех или иных медицин­ских манипуляций.

Одни и те же действия при одинаковом результате на­чинающего врача и специалиста должны квалифици­роваться одинаково. Причем каждый из специалистов несет персональную ответственность за содеянное, вне зависимости от званий и опыта работы.

Закон не снимает обязанности с врача по установле­нию заболевания, не входящего в его узкую специаль­ность, а обязывает добиться исчерпывающей информа­ции о заболевании и облегчения страдания больного путем консультаций других специалистов. Наряду с проти­воправностью и общественной опасностью необходимым элементом состава правонарушения является вина. Под виной понимается психическое отношение лица к резуль­татам своих действий. В зависимости от интеллектуального и волевого компо­нента различают умышленную форму, когда лицо осозна­ет общественную опасность своего действия, желает или допускает последствия в виде вреда или ущерба, и нео­сторожную форму вины, когда лицо осознает или должно осознавать общественную опасность, но не желает на­ступления последствий в виде вреда или ущерба, безос­новательно рассчитывая на их предотвращение (легко­мыслие) или не предвидя их, хотя, должно и могло их предвидеть (небрежность).

Последствия в виде вреда могут быть классифицирова­ны как легкий, средней тяжести и тяжелый вред здоровью. В ряде случаев медицинская ошибка может быть по­ложена в основу обвинения по следующим статьям Уго­ловного Кодекса:

· Ст. 109 - причинение смерти по неосторожности.

· Ст. 118- причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности.

· Ч. 4 ст. 122 - заражение ВИЧ-инфекцией.

· Ст. 124 - неоказание помощи больному.

· Ст. 293 - халатность.

Под халатностью понимают неис­полнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестно­го или небрежного к ним отношения, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом инте­ресов общества (государства). Для привлечения к ответ­ственности за халатность необходимо установить, какие конкретно обязанности были возложены на должностное лицо, какие из них лицо не выполнило или выполнило не­надлежащим образом, а также имело ли оно реальную возможность их выполнить. Субъект преступления - толь­ко врач, обладающий организационно-распорядительны­ми или административно-хозяйственными функциями (главный врач, заведующий отделением).

Гражданско-правовая ответственность в медицинской практике возникает при наличии составляющих юриди­ческой ответственности, по нарушенным статьям Граж­данского кодекса (ГК) и наступает вне зависимости от уголовной.

В соответствии с положением главы 59 ГК РФ ответ­ственность за вред, причиненный здоровью, наступает в полном объеме. Наряду с возмещением вреда, причиненного здоровью, пациенту компенсируется моральный вред, под которым понимаются физические и нравствен­ные страдания человека, которые он протерпел в связи с причинением ему расстройства здоровья. Субъекты ответственности - лечебно-профилактические учрежде­ния всех форм собственности, медицинский персонал ко­торых виновен в причинении вреда здоровью, а также лицо, занимающееся частной медицинской практикой. После исполнения судебного решения лечебно-профилак­тические учреждения имеют право регрессного требования в судебном порядке к медицинскому работнику, при­чинившему вред.

Особой проблемой в практике юриспруденции и меди­цины является организация и проведение экспериментов с участием людей. Сложность данной деятельности связа­на с тем, что медицинский эксперимент должен проходить обязательно с апробированием методов воздействия на человека, в результате чего резко возрастает вероят­ность возникновения непредсказуемых вредных послед­ствий, Например, при апробации вакцины против полиомиелита в результате передозировки вакцины все вакцинируемые получили тяжкий вред здоровью. В этом случае медицинская ошибка имеет черты преступной ха­латности со стороны изготовителей вакцины.

Закон определяет, что лекарственные средства, нахо­дящиеся на стадии утверждения разрешения на их приме­нение, могут быть назначены только в случае доброволь­ного согласия граждан, а детям в возрасте до 15 лет толь­ко для спасения их жизни при наличии согласия родите­лей.

Таким образом, медицинская ошибка в зависимости от общественной опасности деяния, виновности медицинс­ких работников может быть дисциплинарным проступком, административным правонарушением или преступлени­ем. А ответственность за ее совершение варьируется от дисциплинарных форм воздействия до уголовного наказа­ния. В ряде случаев возникает гражданско-правовая от­ветственность, которая наступает вне зависимости от применения иных мер воздействия.

Литература:

Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы,- М.,2001, С.18-23, 31-33.

Основы социальной концепции русской православной церкви // Там же, С. 153-167.

А. Кэмпбелл, Г. Джилетт, Г. Джонс Медицинская этика. – М., 2004.

Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинской этика» (биоэтика). – М., 2004, С. 492-496.

Темы рефератов и докладов:

Биоэтические проблемы врачебных ошибок

Врачи о врачебных ошибках

Феномен «моральной коррупции»

Врачебная ошибка вне закона

Врачебная халатность