Отношение религии к аборту. Этические аспекты контрацепции. Роль врача в формировании контрацептивных установок

 

Доминирующим с древнейших времен было негативное отношение к аборту и врачей, и церкви, и большинства населения. Наши предки знали, что существо, которое вынашивает в себе женщина, становится человеком задолго до своего появления на свет. Поэтому уже в клятве Гиппократа содержится осуждение абортов. Государство в разные эпохи подходило к этой проблеме практически, в зависимости от потребности в населении – то не обращало внимания, пуская дело на самотек, то вводило жесткие законодательные меры, вплоть до тюремного заключения и смертной казни. Объективности ради следует заметить, что эти меры мало влияли на количества абортов.

Вплоть до настоящего времени религия и церкви различных направлений имеют собственные представления по проблемам аборта, контрацепции, стерилизации. В некоторых странах мнение церкви оказывает существенное влияние на настроения населения, а кое-где и определяющее, доходя до законодательного регулирования репродуктивной деятельности, как, например, в Польше.

Еще во II веке н.э. христианский принцип «не убий» стал распространяться на плод в чреве матери. Под влиянием христианской морали в средневековой Европе законодательно устанавливается смертная казнь за изгнание плода. Вплоть до Нового времени аборт, как врачебное действие, практически не применяется.

Лишь в середине XIX века аборт признается допустимой акушерской операцией в тех случаях, когда беременность угрожает жизни матери. Смертная казнь за аборт устраняется из законодательства европейских государств, однако плодоизгнание сохраняет мрачный статус преступления против жизни, против семьи и общественной нравственности.

Наиболее последовательно и категорично выступает против аборта католическая церковь. В одной их энциклик римского папы: «Мы должны еще раз заявить, что следует абсолютно исключить в качестве дозволенного средства регулирования рождаемости прямое пресечение уже начавшегося процесса рождения, и в особенности прямой аборт – пусть даже по здравоохранительным мотивам». Только в разработанной в 1994 году «Хартии работников здравоохранения» по инициативе Папского совета по апостольству делается одно уточнение: «Когда аборт происходит как предвиденное, но не поставленное в качестве цели…, но просто как допускаемое следствие неизбежного терапевтического акта ради здоровья матери, это является нравственно законным».

Контрацепция, с точки зрения медицины, а также, исходя из реального отношения к жизни, несомненно положительна. Это проверенный способ профилактики абортов и всех драматических проблем, с ними связанных. Однако представители многих религиозных конфессий отстаивают иные позиции – от полного неприятия контрацепции, до ее допустимости в некоторых отдельных случаях. Пожалуй только в двух аспектах деятели Церкви единодушны:

1. При отсутствии детей контрацепция в супружеской жизни аморальна, ибо единственная цель супружеских отношений – рождение детей.

2. Контрацепция аморальна, когда способствует блуду и прелюбодеянию.

Теологи, которые полностью отвергают контрацепцию, видят выход в воздержании в браке или использовании естественных бесплодных периодов у женщины. С их точки зрения, любые проявления сексуальной активности, не связанные с деторождением, являются сластолюбием, потаканием плоти, унижением святого акта, что несовместимо с процессом духовного совершенствования христианина. Воздержание, хотя и труднодостижимо, но возможно с Божьей помощью.

Ряд богословов отстаивают более реалистическую позицию, усомнившись в исключительной направленности брака на деторождение. Опираясь на библейское учение, они правомерно подчеркивают, что одно из предназначений брака – это возможность нравственной реализации полового влечения, противодействие блуду. Потому пропаганда воздержания в браке несовместима с вероучением. Отсюда вытекает поддержка контрацепции с целью ограничения количества детей и предоставление супругам большей свободы для проявления и развития из взаимных чувств.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 27

 

Искусственное оплодотворение. Технология экстракорпорального оплодотворения и новые этические проблемы медицины. Этические проблемы «суррогатного материнства»

 

Новые технологии рождения человека относятся к наиболее обсуждаемым проблемам биоэтики. Каждая из них порождает свой блок медицинских, юридических, этических вопросов, большинство их которых не имеют общепризнанного решения. Главным в дискуссиях является определение срока, на котором эмбрион может рассматриваться существом, обладающим всеми правами человека. Предлагаются, как правило, следующие варианты: момент слияния мужской и женской половых клеток; 14-й день внутриутробного развития – начало формирования первичной полоски, элементов нервной системы; 30-й день – начало дифференцировки центральной нервной системы; 7-8 неделя, когда эмбрион начинает реагировать на раздражение; 30-я неделя – начало активности головного мозга. Каждая перечисленная веха обосновывается достаточно серьезной аргументацией, как рубеж становления человека.

Спорные морально-этические вопросы: правовой статус эмбриона человека; правомочность и допустимые пределы манипуляций с половыми клетками и эмбрионом человека с лечебно-медицинскими и исследовательскими целями. В литературе широко обсуждается проблемы анонимности донора и реципиента; возможность получения информации о доноре и реципиенте; родительские права доноров половых клеток и эмбрионов; право совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом отце».

Технологии репродукции человека таковы:

- искусственная инсеминация – искусственное оплодотворение спермой мужа или донора;

- экстракорпоральное оплодотворение - оплодотворение вне организма с последующим переносом эмбриона в матку женщины;

- «суррогатное материнство» – яйцеклетка одной женщины оплодотворяется вне тела, а затем эмбрион переносится в матку другой женщины для вынашивания.

Искусственное оплодотворение может быть гомологичным, спермой мужа, и гетерологичным, спермой донора. Та же классификация применяется и к яйцеклетке. При гомологичном оплодотворении яйцеклетка имплантируется женщине, у которой взята, при гетерологичном – другой женщине.

Гомологичное оплодотворение при успешном развитии плода не порождает особых проблем. Поскольку биологические и социальные родители совпадают, нет противоречий с традиционными моральными принципами семейных отношений. Гетерологичное оплодотворение, напротив, порождает много сложных вопросов, требующих этического анализа, и выработки определенных юридических норм.

Донорство генетического материала значительно отличается по статусу и последствиям от привычного уже донорства крови, которое признано безусловно моральным. В отношении донорства спермы и яйцеклетки существуют мнения прямо противоположные. С одной стороны, любое донорство в медицине считается актом благотворительности. В данном случае бесплодные семьи обретают смысл жизни и счастье – у них рождаются дети. Выгодно это и обществу. Как вариант решения проблемы, представляется рациональным предложение распространить на донорство гамет законы о донорстве крови и органов. Инициатором могла бы выступить Всемирная медицинская ассоциация, приняв специальное постановление. В таком случае донорство гамет обрело бы статус терапевтической помощи и, как закономерное следствие, стало бы бесплатным и анонимным.

С другой стороны, нельзя не учитывать аргументы противников этого вида донорства, в них могут быть рациональные моменты. Искусственное оплодотворение, считают они, есть безответственное отношение к высшему дару каждого здорового человека – участвовать в сотворении и продлении жизни. Это способ обмануть природу, скрыть свою физическую неполноценность. Это опасно для общества и будущих поколений, ибо невозможно гарантированно предотвратить участие лиц с психическими, сексуальными, наследственными дефектами.

Наиболее продуманная схема донорства генетического материала такова: донорами могут стать только мужчины, имеющие детей; искусственная инсеминация проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар; все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем. Обязательно проводится генетический анализ гамет для установления возможных хромосомных заболеваний. Эти правила реально действуют в некоторых европейских странах. Решение многих проблем, связанных с донорством сперматозоидов, осложняется отсутствием юридического и морального статуса гамет.

Среди новых репродуктивных технологий особое место занимает экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона. Показание к применению – абсолютное бесплодие женщины. О масштабах проблемы говорят цифры – в России примерно 3 миллиона женщин детородного возраста страдают абсолютным бесплодием.

Почти каждый этап применения метода ЭКО требует решения сложных моральных проблем. Допустимо ли в принципе манипулирование гаметами человека? Каков статус эмбриона? Оправдан ли выбор пола? Как быть с избыточными оплодотворенными яйцеклетками? Могут ли «лишние эмбрионы» стать материалом донорства, объектом научных исследований? Ряд этих и подобных вопросов продолжают активно обсуждаться, некоторые решены законодательно и в постановлениях В.М.А.

Так в «Положении об оплодотворении in vitro и трансплантации эмбрионов», принятом В.М.А. в 1987 г. говорится, что применение метода ЭКО оправдано, когда другие методы лечения бесплодия неэффективны. Этот метод может быть полезен как для отдельных пациентов, так и для общества в целом, не только регулируя бесплодие, но и способствуя исчезновению генетических заболеваний и стимулированию фундаментальных исследований в области человеческой репродукции и контрацепции. С этических позиций метод ЭКО оправдан, ибо реализует неотъемлемое право женщины быть матерью, иметь ребенка.

И, тем не менее, всесторонне и объективно анализируя проблемы новых репродуктивных технологий, нельзя не отметить тяжелые негативные последствия их применения. Обследование детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения и искусственного осеменения, вынудило специалистов сделать следующий очень серьезный вывод: «Каждый из методов искусственного оплодотворения увеличивает риск перинатальной патологии и тяжелой неврологической инвалидности с детства».

Юридические и этические сложности суррогатного материнства хорошо демонстрируют следующий факт: у ребенка, родившегося таким способом, может оказаться 5 родителей: 3 биологических (мужчина-донор спермы, женщина-донор яйцеклетки, женщина-донор утробы) и 2 социальных (кто сделал заказ). Кроме того, необходимость социального контроля каждого этапа суррогатного материнства диктуется опасностью коммерциализации деторождения. К сожалению, в российском законодательстве правовая регламентация каких-либо проблем суррогатного материнства отсутствует.

В условиях демократизации и расширении прав человека специфическую актуальность и необходимость обсуждения приобретает желание представителей сексуальных меньшинств иметь детей.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 28

 

Общая характеристика этических проблем в трансплантологии. Проблема справедливости в трансплантологии

 

Трансплантация, возникновение которой примерно датируется 1954 годом, вывела хирургию на совершенно новый уровень развития и породила огромное количество неведомых ранее этических и правовых проблем.

В 1992 году был сделан важный шаг на пути формирования юридических основ трансплантологии – принят «Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека». В нем, в частности, законодательно утверждался единый принцип констатации смерти человека – критерий мозговой смерти, врачи получили право забора органов для трансплантации от индивидов, находящихся в этом состоянии.

Закон установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников, что в целом аналогично правовым нормам большинства европейских стран. Был введен запрет на куплю-продажу органов для трансплантацию.

Вместе с тем закон регламентирует лишь самые общие правила врачей, реципиентов, доноров и их родственников. Остается значительное число проблемных ситуаций, которые требуют более тонкой и детальной этической квалификации и правового регулирования.

Первый коренной вопрос, который возникает в связи с трансплантологией – морально ли тратить средства на развитие этого направления хирургии. Пересадка органов – очень дорогостоящая операция, потребляет значительные ресурсы здравоохранения. В российских больницах дефицит самых простых лекарственных средств, инструментария, оборудования. Морально ли пренебрегать интересами и здоровьем тысяч граждан ради спасения десятков?

В этой ситуации приходится обращаться к разрабатываемому биоэтикой принципу справедливости и решать сложное диалектическое противоречие жизни конкретным анализом конкретной ситуации. С одной стороны, трансплантология – самое перспективное направление роста медицины, разрабатывает новейшие технологии высшей сложности, которые стимулируют развитие многих областей практической медицины. Этим можно оправдать некоторое перераспределение ресурсов в пользу трансплантологии. С другой стороны, с позиций высокой справедливости, неприемлема ситуация, при которой для спасения одного больного будут истрачены сотни тысяч рублей, а детские больницы не получат средств для гарантируемой законом бесплатной медицинской помощи. Понятно, почему справедливость распределения скудных ресурсов здравоохранения, является постоянным предметом обсуждения.

Для реализации принципа справедливости и равноправия граждан при распределении дефицитных органов для трансплантации, в России руководствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор-реципиент; экстренностью ситуации; длительностью нахождения реципиента в «листе ожидания». Все три критерия достаточно объективны.

Далеки от решения моральные проблемы получения органов от живых доноров, хотя, например, пересадка почек – первое и успешное применение трансплантологии, уже продлила жизни миллионам людей.

Любая хирургическая операция – серьезная психотравма, возможны осложнения уже в ходе изъятия почки у донора, вплоть до летального исхода. Человек, лишившись одного парного органа, или части непарного, наносит ущерб своему здоровью, рискует жизнью. В этом действии явно нарушается основной моральный принцип медицины – «не навреди», который еще и вступает в противоречие с другим фундаментальным принципом – «делай благо».

С этической точки зрения, смягчающим обстоятельством нарушения принципа «не навреди» является право возможного донора на благородный поступок. Человек из чувства сострадания, для спасения жизни близкого человека может пожертвовать одним из органов или частью органа. Однако, законом запрещается пересадка органа, если заведомо известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора.

С позиции этики, донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной жертвой. Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую или иную зависимость. Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте информации, предоставляемой врачом о возможном риске в отношении здоровья и социального благополучия (трудоспособности) потенциального донора, а так же о шансах на успех для предполагаемого реципиента.

Сложнейшие моральные проблемы возникают в связи с огромным дефицитом донорских органов и запретом на их продажу. Во-первых, нехватка органов вынуждает больных искать любые возможности их получения. С другой стороны, обнищание населения толкает людей к поиску средств к существованию даже путем продажи собственных органов. И, наконец, в третьих, кризис бюджетного финансирования побуждает медицинские учреждения к выживанию за счет коммерциализации своей деятельности. Круг замыкается.

Объективности ради следует отметить, что распродажа человеческого тела уже началась. Можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, сточки зрения сторонников рыночных подходов в заготовке «запасных частей» для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы складывающийся рынок органов от живых доноров обеспечить хорошей правовой основой.

Однако, снятие всех запретов на торговлю органами сделает социальную несправедливость грубо очевидной. Богатый будет выживать за счет бедного не только в завуалированной экономической форме, но и прямо физически.

Моральное зло торговли органами заключается в том, что тело человека превращается в товар, да и сам он через механизм купли-продажи приравнивается к прочим вещам на рынке. Разрушается особый социальный статус, унижается личность человека, а моральный ущерб имеет далеко идущие последствия. Драматизм ситуации в том, что простой запрет коммерциализации при наличии огромного спроса на трансплантацию, усилит стремление к формированию теневого рынка, приведет часть медицинского сообщества под власть криминала, лишит доноров и реципиентов легальных способов защиты своих интересов.

Общество должно будет разработать комплекс мер, способных:

а) эффективно контролировать запрет коммерциализации;

б) ослабить напряженность в сфере услуг по трансплантации, радикально улучшив финансирование;

в) создать национальную систему заготовки и распределения трупных органов;

г) усилить социальную защиту населения.

Некоторые авторы предлагают заменить куплю-продажу органа материальной компенсацией за донорство органа, примерно так, как это делается при донорстве крови.

Моральные проблемы пересадки органов от умершего человека тоже достаточно сложны. Для религиозного и светского миропонимания мертвое тело человека обладает особым моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение к ним. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:

- моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);

- проблема справедливости между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов трансплантологии;

- этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике.

Центральное место среди них занимает вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Важнейшим принципом, который охраняет диагностику смерти мозга от вмешательства корыстных интересов «заготовителей» органов, является независимость от трансплантологов медицинских подразделений, осуществляющих диагностику и забор органов.

Этические проблемы ксенотрансплантации – пересадки органов и тканей животных человеку – имеют определенную специфику. Интерес к ним активизируется нарастающим дефицитом человеческих донорских органов.

Одной из основных моральных проблем ксенотрансплантации оказывается степень оправданного риска. Пересаживая человеку органы животного, рискуем перенести и болезни, против которых в человеческом организме нет эволюционно выработанных защитных механизмов. А поскольку пересадка предполагает использование циклоспорина, подавляющего иммунологические процессы, риск заражения становится неизбежным, а течение болезни чрезвычайно тяжелым.

Требуют изучения и обсуждения возможные психопатологические реакции реципиентов на присутствие в их организмах частей тел животных или других людей.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 29