Генезис этических стандартов в психиатрии. Принципы и правила биоэтики в психиатрии

 

На разных этапах исторического развития общества по-разному относились к психически больным.

Первобытные люди считали, что причиной расстройств психики являются демоны, духи умерших, воплотившиеся в зверей, насекомых и т.д. Поэтому лечение психических расстройств состояло в изгнании демона из тела больного: больных вращали вокруг оси, избивали розгами и т.д.

В эпоху средневековья философия была на службе у богословия. Душевнобольных называли ведьмами, еретиками, слугами «нечистого». Они жестоко преследовались инквизицией. Сжигание на костре было единственным способом «очищения души». Несомненно, в те времена ни о каких правах душевнобольного не могло быть и речи. Многие даже видные врачи того времени (Виллизий, Рейль) считали, что психические болезни вызываются дьяволом.

В эпоху Возрождения основным общекультурным течением становится гуманизм, тесно связанный с материалистическим мировоззрением. Развитие естествознания дало толчок материалистическому объяснению явлений.

Во время Великой французской революции выступает выдающийся врач-психиатр Филипп Пинель, теоретик гуманистических реформ в психиатрии. «Сумасшедшие не преступники, чтобы их наказывать, но больные, коих жалостное состояние в полной мере заслуживает человеколюбия», – писал Пинель. По разрешению Центрального Бюро коммуны он снимает цепи с душевнобольных в Бисетре под Парижем, что явилось переломным, революционным явлением в психиатрии. После пинелевской реформы взгляд на душевнобольных принципиально меняется: от «одержимых дьяволом» и «безнадежно умалишенных», к больным, нуждающимся в человеческом сочувствии и терпеливом лечении. Все права душевнобольных были восстановлены.

В Англии первым выступил за гуманное отношение к больным был Джон Конолли. Он провозгласил принцип «нестеснения», согласно которому, чем больше свободы предоставляется душевнобольному, чем меньше его механически стесняют, тем больше шансов на его скорейшее выздоровление, тем он спокойней, и тем легче уход за ним.

В 1879 г. Джон Тьюк предложил систему «открытых дверей». А казанский профессор Фрезе осуществил принцип «открытых дверей» еще в 1869 г. Хотя официально он принят в России лишь с 1985 г.

Сняв цепи и уничтожив тюремный режим, врачи получили возможность выявлять и лечить психиатрическое расстройство, а не бороться с запуганным, униженным и озлобленным существом, которое приравнивалось к преступникам, чья вина якобы доказана. На рубеже XX-XXI веков резко увеличилось количество людей, страдающих психическими заболеваниями. Рост числа психических заболеваний связан с биологическими, социальными и психологическими факторами: образом жизни, отношениями в семье и на работе, экологией.

Психиатрия, как любой другой раздел медицины, основывается на базисных принципах биомедицинской этики: благодеяние, непричинения вреда, автономии, справедливости.

В общем виде принцип благодеяния провозглашает обязанность помогать пациентам в осуществлении их важнейших и закономерных интересов.

Принцип непричинения вреда предписывает обязанность не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно.

Автономия понимается как форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным решением.

Принцип справедливости призывает прежде всего к распределению ресурсов здравоохранения в зависимости от конкретной ситуации.

Эти принципы являются основой для более конкретных этических норм: правдивости, приватности, конфиденциальности, лояльности, компетентности.

Правдивость предполагает право на объективную и полную информацию о болезни.

Приватность подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной жизни пациента.

Конфиденциальность – это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации.

Лояльность – то есть, верность долгу врача и добросовестность, исключение корыстных или незаконных собственных интересов.

Компетентность заключает в себе требование овладеть специальными медицинскими диагнозами и постоянно их совершенствовать.

Этические нормы в отношении научных экспериментов в области медицины зафиксированы в Нюрнбергском кодексе (1947 г.), Хельсинской декларации (1964 г), Кодекс профессиональной этики (1994 г.), Конституции РФ. Хельсинская декларация говорит о двух видах «клинических испытаний», которые проводятся в интересах терапии данного больного и которые осуществляются в чисто научных целях.

При психиатрических исследованиях должны соблюдаться основные требования биоэтики: добровольность, право на отказ пациента на любом этапе и по любым мотивам. Должны быть четко и заранее определены границы допустимости риска причинения ущерба пациенту и вероятность достижения положительного эффекта.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 30

 

СПИД: специфика моральных проблем. Особенности консультирования при тестировании. Феномен «спидофобии». ВИЧ-инфицированные и профессиональный риск медицинских работников. Социальная защита ВИЧ-инфицированных.

 

С самого начала эта болезнь представлялась врачам и ученым пугающей в связи с летальностью практически равной 100%. Кроме того, невозможно контролировать развитие заболевания ни одним из существующих методов лечения. Это инфекция медленная. До 10-12 лет от момента заражения человек может не подозревать о своем состоянии, в то же время, являясь источником заражения близких ему людей.

СПИД – это тяжелейшая экономическая проблема. Содержание и лечение больных и инфицированных, разработка и производство диагностических и лечебных препаратов, проведение фундаментальных научных исследований и т.д. уже сейчас стоят многие миллиарды долларов. По оценке ученого Б.В.Боева, при неблагоприятном развитии эпидемии СПИДа во всем мире затраты на СПИД в XXI веке могут превысить военные бюджеты ведущих держав. Весьма непроста и проблема защиты прав больных и инфицированных СПИДом, их детей, родных и близких. Специалисты считают, что наибольшая опасность угрожает женщинам и детям. У мужчин есть возможность защититься от передачи ВИЧ половым путем. У женщин ее нет.

У ребенка нередко раньше всех в семье появляются признаки и симптомы ВИЧ. За исключением случаев заражения через инфицированные препараты крови или инъекции, эта болезнь у детей является врожденной. Таким образом, мать и отец узнают о тяжелой, чреватой летальным исходом, болезни своего ребенка в то же самое время, когда выясняют, что один из них или оба также инфицированы.

СПИД усугубляет эту реакцию чувством вины. Следовательно, больной матери приходится бороться не только с собственной болезнью и болезнью ребенка, но и справляться с чувством раскаяния.

Люди, зараженные ВИЧ, и в особенности больные СПИДом, ни на минуту не в состоянии забыть о том, что они, по всей вероятности, обречены. Взаимоотношения между средствами массовой информации и обществом строятся на использовании сенсаций, в частности сенсаций в сфере морали. Поэтому СПИД интерпретировался не иначе как кара, постигающая людей с "аморальным" или просто "неканоническим" образом жизни. Заболевшим регулярно приходилось выслушивать, что только себя им следует проклинать, что они сами виноваты в своем несчастье и даже "заслужили" его. Люди, зараженные ВИЧ, очень болезненно воспринимают эту точку зрения. Она подрывает их самооценку и уверенность в своих силах именно в тот момент, когда эти качества особенно необходимы человеку, заразившемуся вирусом.

В медицинских кругах высказывается мнение, что для успешной борьбы с эпидемией СПИДа необходимо соблюдение четырех этических принципов: уважение пациента, ненанесение ему вреда, милосердие и справедливость.

Уважение предполагает отношение к пациенту как автономной личности, которая имеет право осуществлять контроль над своей собственной судьбой. Оно включает право на тайну личной жизни и соблюдение принципа "информированного согласия". Принцип ненанесения вреда налагает определенные ограничения на свободу выбора индивидом норм поведения, если его действия могут нанести вред другим людям. Милосердие требует, чтобы все действия лиц медицинской профессии совершались во имя интересов и ради благополучия пациентов. Принципы уважения и милосердия предполагают, что врачи обязаны информировать людей до тестирования и сообщать им результаты проверки крови с соответствующими рекомендациями медицинского и психологического характера. Эти принципы, наряду с принципом ненанесения вреда требуют, чтобы лицо, ведущее рискованный образ жизни, несло моральную ответственность перед другими лицами, которых оно может подвергнуть риску заражения.

Принцип справедливости требует, чтобы все блага и тяготы конкретных действий справедливо распределялись между личностью и обществом. Он воспрещает применение к пациентам каких-либо мер дискриминации. Принцип справедливости требует такого распределения издержек здравоохранения, чтобы они не ложились тяжким бременем только на больницы, но и не обрекали бы пациентов лишь на общественную благотворительность.

На современном этапе важной задачей является осознание и формулировка правовых аспектов СПИДа.

1.Правомерно ли тотальное (значит, принудительное) обследование население на инфицированность ВИЧ? При диагностике иногда случаются и будут случаться ложно-положительные результаты анализов, а значит, ошибочный смертельный диагноз.

2. В некоторых странах допускается ограничение на въезд в страну инфицированных граждан из-за границы. Так, например, решили США, в которых каждый сотый собственный гражданин уже инфицирован. Правительства и руководители мед. департаментов западноевропейских стран осудили решение США. Но разве правительство не обязано заботиться о здоровье своих граждан?

3. Допускаются ограничения при приеме на работу или продление трудовых соглашений с инфицированными людьми. Но как заработать на жизнь больным людям в течение 10-летнего латентного периода инфекции? Однако если ограничений не будет вовсе, то возникнут проблемы с другой стороны, в случае, например, таких профессий как врачи или медсестры, обслуживающий персонал детских учреждений, когда один инфицированный человек через посредство орудий или манипуляций своего труда может заразить многих людей из числа своих клиентов.

4.Возможна насильственная изоляция больных СПИДом. При всем страхе распространения вируса, у сторонников репрессивных мер не хватит сил обеспечить надежную изоляцию инфицированных. Кроме того, это не гуманно. Как и все прочие крестовые походы, этот – против инфицированных людей – может только увеличить меру общего несчастья. Но, с другой стороны, опыт показывает, что подписка под документом об уголовной ответственности за распространение инфекции не в состоянии удержать большинство людей от сексуальных контактов без предупреждения партнера.

Выходом из положения (в тех случаях, когда у человека нет семьи или она в духовном смысле не справляется с возникшими проблемами) могут быть добровольные объединения – хосписы, в которых инфицированные люди могли бы обрести всю полноту человеческого общения, не нарушая нравственные и юридические запреты на сексуальные контакты с неинфицированными людьми. И уж если обществу вкладывать во что-то организационные и финансовые вложения, то не на тюрьмы, а на сугубо добровольные хосписы.

5. Зафиксированы случаи проявления сознательной угрозы со стороны одного человека заразить другого (СПИД –рэкет, СПИД-шантаж, СПИД-терроризм). В зарубежной практике уже есть прецеденты вынесения смертного приговора за умышленное заражение этим вирусом.

6. Заражение людей ВИЧ в результате неграмотности, халатности, небрежного отношения, психической неполноценности (СПИД-безответственность) при сексуальных контактах, медицинском обслуживании, в сервисе общественного питания и санитарно-бытовых служб.

7. Необходимо социальное страхование лиц, работающих с инфицированным материалом.

8. Отказы врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ-инфицированным – это едва ли не самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Врачи ссылаются на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам, наркоманам или другим представителям «групп повышенного риска», а также на опасения отпугнуть других пациентов.

Между тем подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона. Закон РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» предписывает: «ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям» (Ст. 14); «не допускается... отказ... в приеме в... учреждения, оказывающие медицинскую помощь» (Ст. 17).

Наряду с отказом в помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Имеется огромное множество примеров, когда такого рода неэтичное и противозаконное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом. Разглашение врачебной тайны медиками зачастую было проявлением «спидофобии» в обществе, то есть работники здравоохранения не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроении страха перед СПИДом.

Пациенту должны быть представлены гарантии неразглашения информации. Тестирование пациента непременно должно сопровождаться консультированием как до, так и после проведения процедуры. Пациенту следует разъяснить, что возможны ложно-положительные результаты; что положительный результат еще не означает заболевание СПИДом; что медицине известны случаи, когда СПИД не развивается у «ВИЧ –позитивов» более 10 лет; что регулярная и осторожная половая жизнь с ВИЧ-инфицированным партнером не приводила к заражению и т.д.

Огромное значение имеет повышение уровня профессиональных знаний о СПИДе всех без исключения больных, медсестер, фельдшеров, лаборантов, сиделок. Всемирная Организация Здравоохранения и национальные местные департаменты западных стран регулярно выпускают руководства для медицинского персонала, работающего с пациентами, инфицированными ВИЧ. Но каждый специалист, работающий с опасным материалом, должен не только полагаться на инструкции, но и активно думать самому о мерах безопасности для себя и для других, ибо никакая инструкция не может предусмотреть все случаи реальной жизни.

Тем не менее, эти выводы вовсе не исключают осторожных и разумных действий медиков. Контроль за инфекцией со стороны мед. персонала состоит в следующем:

1) в мерах предосторожности в отношении крови и других биологических жидкостей тела человека;

2) в аккуратности при инъекциях и процедурах, затрагивающих любые слизистые и кожу человека;

3) в эффективном использовании стерилизации и дезинфекции.

Изолировать следует инфекцию, а не пациента. Поскольку известны всего три пути передачи ВИЧ – половой, через кровь и от матери к ребенку – нет оснований применять по отношению к инфицированным людям карантинные или другие ограничительные санитарные меры. Детальное изучение болезни позволило прийти к заключению об отсутствии острой контагиозности при СПИДе. Чрезвычайные меры, какими бы благими намерениями они не объяснялись, могут привести к остракизму больных. Задачей медицинских работников в такой ситуации должна быть профессиональная и моральная поддержка своих пациентов.

Основная литература:

1. Хрусталев, Ю.М. Биоэтика: учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальностям высш. проф. Образования группы Здравоохранение/ Ю.М.Хрусталев. – М.: Медицина, 2011. - 407 с. Гриф УМО.

Дополнительная литература:

1. Асеева, И.А. Биомедицинская этика: учеб. пособие для студентов мед. и фармац. вузов/ И.А.Асеева, В.Е.Никитин; КГМУ, каф. философии. - Курск: КГМУ, 2002. - 94 с. Гриф УМО. Имеется также электронный ресурс.

2. Биоэтика и деонтология в медицинском университете: программа комплексного и поэтапного преподавания на кафедрах и факультетах многопрофильного медицинского вуза / Курский гос. мед.ун-т Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию; авт.-сост. Е. Г. Гребенщикова, Д. П. Кузнецов, С. П. Щавелев. Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008.

3. Кэмпбелл, А. Медицинская этика: учеб. пособие для студентов мед. вузов/ А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс; под ред. Ю.М.Лопухина, Б.Г.Юдина. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. Гриф УМО

4. Уильямс, Дж.Р. Руководство по медицинской этике: учеб. пособие для студентов мед. вузов/ Дж.Р. Уильямс; под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина, Л.А. Михайлова; Всемир. мед. ассоц., Рос. мед. о-во. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 126 с.: ил. Гриф УМО

5. Хрусталев, Ю.М. Биоэтика. Философия сохранения жизни и сбережения здоровья [Текст]: учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечеб. дело", 060103.65 "Педиатрия" 060105.65 "Мед.-профилакт. дело", 060201.65 "Стоматология", 060301.65 "Фармация" по дисциплине "Биоэтика" / Ю. М. Хрусталев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 400 с.

6. Введение в биоэтику: учеб. пособие/ общ. pед. Б.Г.Юдина, П.Д.Тищенко. - М.: Пpогpесс-Тpадиция, 1998. - 384 с.

7. Иванов, В.Г. Этика: учеб.пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению 540300 (050300) "Филолог. образование"/ В.Г.Иванов. - СПб.: Питер, 2006. - 168 с. - (Крат.курс). Гриф УМО.

8. Лещинский, Л.А. Медицинская этика и деонтология: учеб. пособие/ Л.А. Лещинский; Ижевск.гос. мед. акад. - 2-е изд.- Ижевск: Экспертиза, 2002. - 116 с. Гриф УМО.

9. Кузнецов, Д.П., Пыжова, О.В.Биомедицинская этика в теории и на практике: этические отношения «врач – пациент». Учебно-методическое пособие по компоненту «Биоэтика» Итоговой государственной аттестации выпускников медицинских университетов / Д.П. Кузнецов, О.В. Пыжова. – Курск, изд-во КГМУ, 2015. – 99 с.

 

Периодические издания (журналы):

1. «Врач»

2. «Вопросы философии»

3. «Общественное здоровье и здравоохранение»

Электронное информационное обеспечение и Интернет-ресурсы:

Электронная библиотека медицинского вуза «Консультант студента» www.studmedlib.ru

1. Биоэтика: учебник для вузов / Под ред. В.П. Лопатина. - 4-е изд., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 272 с. Гриф ММА им. И.М. Сеченова.

2. Балалыкин Д.А., Киселёв А.С. История и современные вопросы развития биоэтики: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 144 с. Гриф ММА им. И.М. Сеченова.

3. Философия науки. Философия биологии и медицины: учебное пособие для вузов / В. И. Моисеев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 560 с. Гриф ММА им. И.М. Сеченова.