Наркоз закисью азота

Закись азота — бесцветный газ. Выпускается в жидком виде в баллонах серого цвета под давлением 50 атм; 1 кг жидкой закиси азота образует 500 л газа. Применяется в смеси с кислородом в различных соотношениях (1:1; 2:1; 4:1). Концентрация ее в смеси с кислородом не должна превышать 80 % из-за опасности гипоксемии.

Положительными свойствами являются быстрое введение в состояние наркоза и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы, раздражающего действия на слизистую оболочку дыхательных путей. Закись азота не вызывает гиперсекреции, взрывобезопасна.

Вместе с тем закись азота имеет существенные недостатки: не создает необходимой глубины наркоза, что ограничивает ее использование при травматичных операциях, углубление же наркоза за счет увеличения концентрации во вдыхаемой смеси сопровождается гипоксемией, кардиодепрессивным эффектом. Закись азота не обеспечивает расслабления мускулатуры, недостаточно угнетает рефлекторную возбудимость верхних дыхательных путей. В связи с этим масочный наркоз закисью азота имеет ограниченное применение. Его используют для получения эффекта аналгезии при кратковременных операциях, манипуляциях, перевязках, для так называемого лечебного наркоза при болевых синдромах. Наиболее часто закись азота применяют в комбинации с более мощными анестетиками и препаратами для нейролептаналгезии при многокомпонентной анестезии с мышечными релаксантами.

Методика наркоза. Масочный наркоз закисью азота можно проводить любым наркозным аппаратом, имеющим дозиметры для закиси азота и кислорода. После прикрепления маски больной дышит чистым кислородом в течение 3 мин (с целью денитрогенации). Затем подключают закись азота, увеличивая ее концентрацию до 70 — 80 % и соответственно 30 — 20 % кислорода (газоток от 8 до 12 л/мин при полуоткрытом контуре). Стадия аналгезии наступает через 2—3 мин после начала ингаляции, а пробуждение наступает через 5 — 6 мин после прекращения подачи анестетика. Важно помнить, что после прекращения ингаляции закиси азота этот газ быстро (в течение первых 3 мин периода пробуждения) диффундирует из крови в альвеолы. Если при этом отключить кислород, то создается опасность развития так называемой диффузионной гипоксии. В связи с этим закись азота отключают медленно, одновременно проводя ингаляцию кислорода в течение 5 — 6 мин.

Осложнения. Продолжительная (2—3 ч) ингаляция закиси азота в концентрации 75 — 80% сопровождается развитием гипоксемии. Повышается периферическое сосудистое сопротивление, отмечаются гипертензия, аритмия, тахипноэ, удлинение времени свертывания крови, увеличение числа лимфоцитов и полиморфно-ядерных клеток (через 24 ч оно возвращается к норме). Для профилактики осложнений закись азота в высоких концентрациях не рекомендуется применять у больных с выраженной кислородной задолженностью, при анемии, гипертонической болезни, стенокардии.

Современный эндотрахеальный наркоз. Техника проведения.

В настоящее время эндотрахеальный метод анестезии является основным в большинстве разделов хирургии. К преимуществам ЭТА можно отнести:

Ø обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации бронхиального секрета, надежной изоляцией ЖКТ от дыхательных путей;

Ø оптимальными условиями проведения ИВЛ;

Ø применением миорелаксантов, позволяющим оперировать больного в условиях полного обездвиживания и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект некоторых анестетиков.

Показания к ЭТА. Современная многокомпонентная комбинированная ЭТА показана при крупных оперативных вмешательствах, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания, кровообращения и требующих активного управления анестезиологом жизненно важными функциями организма оперируемого.

Абсолютных противопоказаний к проведению ЭТА нет; относительные противопоказания к ЭТА и оротрахеальной интубации могут быть связаны с особенностями строения лицевого скелета и шеи (ограниченная подвижность нижней челюсти, короткая малоподвижная шея, смещенная назад нижняя челюсть, образующая тупой угол и т.д.).

В последние годы в анестезиологии получил распространение количественный принцип оценки наркотического эффекта на основании величины минимальной альвеолярной концентрации (МАК). МАК – это минимальная концентрация ингаляционного анестетика в альвеолярном газе, которая предотвращает двигательную реакцию на стандартный болевой раздражитель в 50% случаев; позволяет оценивать только ингаляционные анестетики и фактически отражает не концентрацию их в альвеолярной смеси, а парциальное давление.

Фторотан. Один из наиболее широко применяемых во всем мире анестетиков. Мощный летучий анестетик, ввод и выход из него наступают быстро, глубина наркоза легко контролируется. Не раздражает дыхательный тракт, не увеличивает секрецию слюны и бронхоларингеальную секрецию. Концентрации, применяемые в клинической практике, угнетают ларингеальные и фарингеальные рефлексы, снижает тонус мышц бронхов (показан при бронхиальной астме). Оказывает влияние на проведение импульса по проводящим путям, вызывает брадикардию, снижает АД, СВ. Усиливает действие миорелаксантов. Наиболее важными недостатками фторотана является способность вызывать сенсибилизацию миокарда к катехоламинам, что является причиной нарушений ритма, а также потенциальная возможность повреждения печени.

Изофлюран. Из всех широко применяемых летучих анестетиков меньше всех метаболизируется, т.е. практически весь препарат выводится в неизменном виде. Раздражает ВДП, но не вызывает бронхоконстрикцию, при спонтанной вентиляции вызывает угнетение дыхания. Также снижает УО и СВ, последнее компенсируется повышением ЧСС. Не вызывает нарушений ритма, снижает АД, но не влияет на сократимость

Характерной чертой является мощный вазодилятирующий эффект, улучшается кровоток в печени и миокарде, что улучшает оксигенацию этих органов. Менее активно, чем фторотан потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов.

Закись азота. Наиболее распространенный и наименее токсичный анестетик. Большим преимуществом является невоспламеняемость. Положительными свойствами ее являются быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение, отсутствие токсического влияния на паренхиматозные органы, раздражающего действия на слизистые оболочки дыхательных путей. Она не вызывает гиперсекреции. Вместе с тем закись азота имеет существенные недостатки, ограничивающие ее применение в виде моноанестетика: не создает необходимой глубины общей анестезии, что не позволяют использовать ее при травматичных операциях; при углублении общей анестезии (до 80% закиси азота в газонаркотической смеси) возникают гипоксемия, кардиодепрессивный эффект. Закись азота недостаточно угнетает рефлекторную возбудимость и не обеспечивает миорелаксации, необходимой при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, конечностях. Ее используют как анальгетический компонент в сочетании с ингаляционными и неингаляционными общими анестетиками, препаратами для нейролептаналгезии. Ингаляции закиси азота с кислородом получили распространение в клинической практике для устранения болевого синдрома в послеоперационном периоде, при шоковых состояниях и т.д. Моноанестезия закисью азота показана при малотравматичных операциях, манипуляциях, сопутствующих нарушениях функции легких, печени и почек.

Интерес к ИВЛ во время анестезии вначале был обусловлен стремлением ликвидировать те нарушения газообмена, которые неизбежно возникали при хирургическом пневмотораксе. Затем ИВЛ получает еще большее признание в связи с внедрением в клиническую практику миорелаксантов. Наконец, стало очевидным, что ИВЛ является мощным средством профилактики и лечения ряда тяжелых операционных и послеоперационных осложнений.

Основной принцип ИВЛ: обеспечение достаточного газообмена при максимальном ограничении вредных эффектов. Это достигается правильным подбором для данного больного основных параметров ИВЛ (ЧД, ДО, МВЛ, давление на вдохе и выдохе, соотношение длительности вдоха и выдоха).

Специальные методы ИВЛ.

IPPV (Assist/Control) – постоянная принудительная вентиляция; представляет собой последовательность принудительных дыхательных циклов вентиляции. Принудительные циклы инициируются респиратором с заданной частотой.

SIMV – ритм вентиляции при данном режиме представляет собой последовательность принудительных циклов, в промежутках между которыми пациенту предоставляется возможность осуществить спонтанные или вспомогательные дыхательные циклы.

CPAP (Spont) – больному предоставляется возможность осуществить спонтанные либо вспомогательные дыхательные циклы. ДО, ЧД, и МОД формирует пациент. Респиратор формирует дыхательную газовую смесь, мониторирует все основные параметры вентиляции, сигнализирует об отклонениях от безопасных значений.

Основные этапы общей анестезии.