экспертизы временной нетрудоспособности

 

1. Настоящая Инструкция разработана во исполнение статьи 49 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 22 июля 1993года №5488-1, (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993 г., № 33 ст. 1318), Постановления Правительства Российской Федерации от 22 ноября 1997 года № 1471 «О некоторых мерах по упорядоче­нию выплат за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 1997 г., № 48, ст. 5555) и в соответствии с пунктом 1.4 Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан (зарегистрирована в Министерстве юстиции Российской Федерации 28 октября 1994 г., № 713), (Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств Российской Федерации, 1995 г., № 1).

2. Инструкция устанавливает общие организационные и методические принципы контроля за проведением экспертизы; временной нетрудоспособности и обоснованностью выдачи листков нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях, независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, а также у лиц, занимающихся частной медицинской практикой.

3. Функции контроля за составлением экспертизы временной нетрудоспособности осуществляются:

при ведомственном контроле - должностными лицами территориальных органов управления и учреждений здравоохранения, обеспечивающими различные уровни экспертизы временной нетрудоспособности с учетом вынесенного решения; экспертов предыдущего уровня, при вневедомственном (межведомственном) контроле - специалистами исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации (далее по тексту - Фонда) совместно с территориальными органами управления здравоохранением и учреждениями здравоохранения, с привлечением, при необходимости, представителей лицензионно-аккредитационных комиссий, страховых медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика), профессиональных медицинских ассоциаций, учреждений высшего профессионального образования, научно-иссле­до­ва­тель­ских институтов, других учреждений здравоохранения и независимых экспертов, в пределах их компетенции.

4. Порядок осуществления ведомственного контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности.

4.1. Плановый контроль осуществляется клинико-экспертными комиссиями и (или) заместителями руководителей по клинико-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений не реже одного раза в квартал, выборочно по работе отдельных врачей-специалистов, либо по профилям оказания медицинской помощи. При этом осуществляется анализ не менее 30-50 медицинских карт амбулаторных или стационарных больных из числа случаев временной нетрудоспособности у проверяемого врача или подразделения.

При проведении плановых проверок применяется статистический метод «случайной» выборки и оцениваются:

- качество проведения и эффективность лечебно-диагностических мероприятий;

- своевременность привлечения к лечению необходимых специалистов, проведения консилиумов, применение возмож­ных стационарозамещающих лечебных технологий, направления на госпитализацию;

- интенсивность лечебно-диагностического процесса;

- адекватность затраченных средств на лечение пациента достигнутому результату;

- обоснованность выдачи листка нетрудоспособности.

При необходимости, к проведению плановых проверок могут привлекаться другие специалисты, отвечающие требова­ниям Положения о внештатном медицинском эксперте.

По результатам проведенных проверок готовится информационный материал с указанием выявленных недостатков, рекомендациями по их устранению и доводится до сведения проверяемых и руководителей лечебно-профилактических учреждений.

 

4.2. Плановый контроль за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется также клинико-экс­пертными комиссиями муниципальных органов управления здравоохранением или субъектов Российской Федерации не реже одного раза в три года. При осуществлении проверок оценивается состояние и поставка экспертизы временной нетру­доспособности в лечебно-профилак­ти­чес­ких учреждениях и деятельность в этом направлении отдельных специалистов, заместителей руководителей по клинико-экспертной работе (или лиц их заменяющих), клинико-экспертных комиссий ле­чебно-профилактических учреждений. Объем проводимых экспертиз определяется на региональном уровне.

4.2.1. Для оценки состояния работы членам комиссии должны быть представлены следующие документы:

- лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;

- приказы руководителя проверяемого лечебно-про­фи­лак­ти­чес­кого учреждения, регламентирующие данный раздел ра­боты;

- при наличии работников со средним медицинским образованием, имеющих право выдачи листков нетрудоспособнос­ти - решение местных органов управления здравоохранением, с указанием причин данного решения и сроков выдачи лист­ков нетрудоспособности;

- наличие нормативной правовой документации по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и контроля качества медицинской помощи, вопросам медико-социальной экспертизы;

- сведения о повышении квалификации лиц, ответственных за работу по экспертизе временной нетрудоспособности и лечащих врачей лечебно-профилактических учреждений;

- документация, имеющаяся в лечебно-профилактическом учреждении по данному разделу работы.

4.2.2. К данной работе могут также привлекаться специалисты - эксперты по профилям оказания медицинской помощи, отвечающие требованиям Положения о внештатном медицинском эксперте.

4.2.3. Результаты проверки должны быть доведены до сведения проверяемых, территориальных органов управления здравоохранением и исполнительных органов Фонда.

 

4.3. Внеплановый контроль осуществляется:

- в связи с письменными запросами исполнительных органов Фонда, страхователей (работодателей), граждан по обо­снованности и выдачи, продления или оформления листков нетрудоспособности, предъявляемых к оплате;

- при возникновении конфликтных ситуаций по экспертизе временной нетрудоспособности и своевременности направ­ления больных в учреждения медико-социальной экспертизы.

5. Порядок осуществления вневедомственного (межведомственного) контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности исполнительным и органами Фонда социального страхования Российской Федерации.

5.1. Плановый контроль осуществляется в соответствии с планом-графиком, утвержденным совместным приказом (рас­поряже­ни­ем) регионального отделения Фонда и территориального органа управления здравоохранением не реже одного раза в пять лет в каждом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем лицензию на проведение экспертизы времен­ной нетрудоспособности, независимо от ее организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности.

5.1.1. Количество проверяемой медицинской документации для каждого проверяемого лечебно-профилактического учреждения устанавливается совместным решением территориального органа управления здравоохранением и региональ­ным отделением Фонда. При этом оценивается:

- организация и состояние экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях, дея­тельность в этом направлении клинико-экспертных комиссий и лиц, занимающихся частной медицинской практикой;

- подтверждение случая временной нетрудоспособности записью, обосновывающей временное освобождение от работы;

- соответствие порядка организации экспертизы временной нетрудоспособности действующим нормативным право­вым актам;

- соблюдение установленных правил выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности.

 

 

5.1.2. Для оценки работы проверяющим должны быть представлены следующие документы:

- лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;

- приказы руководителя лечебно-профилактического учреждения, регламентирующие данный раздел работы;

- нормативные правовые документы по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и вопросам медико-соци­альной экспертизы;

- при наличии работников со средним медицинским образованием, имеющих право выдачи листков нетрудоспособнос­ти, решение местных органов управления здравоохранением, с указанием причин данного решения и сроков выдачи лист­ков нетрудоспособности;

- книга регистрации листков нетрудоспособности (форма 036-У);

- книга записей заключений клинико-экспертной комиссии (форма 035-У);

- отчеты по форме 16-ВН;

- книги учета и использования бланков листков нетрудоспособности;

- документы по работе с испорченными и невостребованными бланками листков нетрудоспособности и акты по их унич­тожению, акты комиссий по уничтожению корешков листков нетрудоспособности;

- медицинские карты амбулаторных и стационарных больных.

5.1.3. Экспертному контролю полежат следующие случаи временной нетрудоспособности:

- превышающие длительность ориентировочных сроков на 30% и более, а также значительно короче этих сроков;

- несвоевременного представления больных на клинико-экспертную комиссию;

- закончившиеся выходом на инвалидность;

- с несвоевременным направлением больных в организации медико-социальной экспертизы.

5.1.4. При проведении проверок могут быть рассмотрены другие вопросы, касающиеся обоснованности выдачи и про­дления листков нетрудоспособности.

 

5.2. Внеплановый контроль осуществляется в связи с письменными или устными запросами граждан, страхователей (работодателей) по обоснованности выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате и в других случаях, требующих экспертного контроля.

5.3. По итогам проверок составляют справки в трех экземплярах с указанием выявленных недостатков (примеры), от­клонений от установленного порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, рекомендации по их устранению, выводами и предложениями по улучшению работы и направляются комиссией проверяемым, в исполни­тельный орган Фонда, территориальные органы управления здравоохранением.

6. Порядок осуществления вневедомственного (межведомственного) контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности лицензионно-аккредитационными органами.

6.1. Плановой контроль осуществляется в соответствии с планом-графиком работы в порядке контроля за соблюдением лицензионных условий в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, не реже одного раза в три года, в негосударственных учреждениях здравоохранения и у лиц, занимающихся частной медицинской практикой, не реже од­ного раза в год.

6.2. Внеплановый контроль осуществляется с привлечением необходимых экспертов:

- при проведении лицензирования и выдачи лицензии на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;

- в случаях поступления информации о проведении экспертизы временной нетрудоспособности лечебно-профилакти­ческими учреждениями и лицами, занимающимися частной медицинской практикой, не имеющими лицензии на этот вид медицинский деятельности, с направлением соответствующих материалов в территориальные органы управления здраво­охранением и территориальные исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации, а также в случаях поступления информации о нарушении лицензионных условий.

7. Информация о состоянии здоровья граждан, полученная в ходе проведения проверок, в соответствии со статьей 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», утвержденных Постановлением Верховно­го совета Российской Федерации от 22 июля 1993 года № 5488-1, является врачебной тайной и не подлежит разглашению (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного совета Российской Федерации, 1993 г., № 33 ст. 1318).

8. Вопросы состояния экспертизы временной нетрудоспособности рассматриваются территориальными органами уп­равления здравоохранением совместно с органами Фонда не реже одного раза в год.

9. Расходы по государственному социальному страхованию, произведенные с нарушением установленных правил или не подтвержденные документами (в том числе не возмещенные страхователем суммы пособий по временной нетрудоспособ­ности вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, а также суммы пособий по временной нетрудоспо­собности, по родам и беременности, выплаченные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности), к зачету не принимаются и подлежат возмещению в установленном порядке (Постановление Правительства Российской Федерации от 22 ноября 1977 г. № 1471 «О некоторых мерах по упоря­дочению выплат за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации», «Изменения и дополнения, ко­торые вносятся в Положение о Фонде социального страхования Российской Федерации», утвержденные указанным Поста­новлением Правительства (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997 год, № 48, ст. 5555)).