Студопедия — А. Гигантская клетка, прилежащая к печеночной артерии (стрелка). Окраска гематоксилин-эозином.
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

А. Гигантская клетка, прилежащая к печеночной артерии (стрелка). Окраска гематоксилин-эозином.






MITT Romney used the word “peace” or “peaceful” a dozen times in the last presidential debate, as if he’d been communing with the ghosts of John Lennon and Mohandas Gandhi. But the American people were not fooled. In re-electing Barack Obama, they voted for peace and against a third war in a Muslim nation in little over a decade.

Americans are tired of their trillion-dollar wars. A recent survey by the Chicago Council on Global Affairs found that 67 percent of Americans believe the Iraq war was not worth it, 69 percent think the United States is no safer from terrorism as a result of the Afghan war, and 71 percent say the Iraq experience should make the country more cautious about using force [pdf].

The risk was real that Romney — surrounded by hawks like the former United Nations ambassador John Bolton, beholden to the casino billionaire Sheldon Adelson, and prodded by his friend Prime Minister Benjamin Netanyahu of Israel — might take the United States to war in Iran. Certainly, any chance of a diplomatic resolution of the crisis caused by Iran’s nuclear program would have receded for the foreseeable future.

Armed conflict with Iran in 2013 is still possible. If a reminder were needed, Iran’s firing shots earlier this month at a U.S. drone provided it. Israel is impatient with the steady progression of Iranian enrichment. Obama, while opposed to war and largely impervious to Netanyahu’s clumsy prodding, has said he will not allow Iran to obtain a nuclear weapon. There is no more immediate strategic challenge for the re-elected president.

The question of whether the quest for Israeli-Palestinian peace or for a breakthrough with Iran should be the first diplomatic priority for Obama’s second term amounts to a no-brainer. It’s Iran, stupid. (There are no good options in Syria and — as with most Middle Eastern issues — American noncommunication with Iran on the matter is unhelpful. Iran’s constructive role in the 2001 Bonn conference on Afghanistan is too often forgotten.)

War with Iran would be devastating, to a Middle East in transition, to U.S. interests from Afghanistan to Egypt, and to the global economy. The time available for averting conflict is limited. Israel-Palestine, by contrast, is a draining confrontation but not today the potential spark to a conflagration; nor does it offer any new encouraging elements; nor is it likely that Netanyahu, if re-elected next year, would cease using Iran as a diversion from serious engagement with the Palestinians, who are divided in crippling ways they and the United States are reluctant to address.

But do any new avenues with Iran exist? Is there any political space for them? During Obama’s first term Republican machismo prevailed on many fronts. Demonization of Iran was a never-ending source of rhetorical inspiration. Democrats were not far behind.

Diplomacy is in urgent need of resurrection. It is becoming a lost art in an age of declamation. During a recent conversation, William Luers, a former U.S. ambassador to Venezuela and the director of The Iran Project, and Stephen Heintz, the president of the Rockefeller Brothers Fund, told me they avoid the phrase “diplomatic solution” in conversations about Iran on Capitol Hill. Instead they say “political solution.” Diplomacy just sounds too wimpy.

But, as they well know, diplomacy with Iran is needed. Diplomacy involves accepting that in order to get what you want you have to give something. The key question is: “What do I want to get out of my rival and what do I have to give to get it?”

Pressure alone, in the form of sanctions, is not going to stop Iran’s nuclear program. At some point, as with Nixon’s bold breakthrough with China, undertaken against furious protests (just as vehement as Aipac would be on talks with Iran), the questions must be asked: “What do we want, what do they want, and what do we both want?” Areas of overlapping interest must be developed.

This will take unusual courage from Obama — and more good sense from an economically squeezed Islamic Republic than normally emanates from Tehran. Still, Obama is now a second-term president. He is freer — and the macho school of foreign policy is weaker. He must develop, through a special envoy, a direct line of communication with Tehran. Iranian-American trauma, now decades old, is inseparable from the nuclear crisis.

What do we want from Iran? Open up all its nuclear facilities, get rid of all its 20 percent enriched uranium, end all threats to Israel, stop rampant human rights abuses, changed policies on Hamas and Hezbollah, a constructive approach to Syria. What can we offer? Lift some sanctions, stop a range of covert actions, take regime change off the table, put the right to limited enrichment (up to 5 percent) on the table, and address the regional role of Iran.

A creative diplomat could juggle the above and work to build confidence through phased tradeoffs. But first Obama must get beyond the conventional wisdom on Iran, think big, act bold, ignore the visceral Iran-haters and stop believing coercion alone is the answer.

 

Пациент 63-х лет обратился с жалобами на потрясающий озноб и проливной пот, которые стали беспокоить его 4 дня назад. Потери веса, артралгий, головных болей, изменений зрения или новых очаговых изменений кожи не отмечал. За последние 10 дней возникла и стала постепенно нарастать боль по передней поверхности обоих бедер. Шесть месяцев назад пациент отмечал появление подобных симптомов в сочетании с миалгией и быстрой утомляемостью, что совпало с началом лечения миноциклином (антибиотик из группы тетрациклина) по поводу розацеа. В тот раз эти гриппоподобные симптомы исчезли после прекращения приема миноциклина. За пять месяцев до настоящего визита миноциклин был назначен повторно, и опять появились похожие симптомы. Прием миноциклина был сразу же прекращен, симптомы снова исчезли, и до настоящего обострения пациент чувствовал себя хорошо.

Эксперт:

Жалобы на проливные ночные поты в первую очередь наводят на мысль о туберкулезе или о лимфоме, но не следует забывать также о многих других состояниях, таких как бактериемия, ВИЧ-инфекция, скрытые абсцессы и гипертиреоидизм. При применении миноциклина возможно развитие идиосинкразических системных “псевдоинфекционных” реакций, а также подавление функции костного мозга и развитие волчаночноподобного аутоиммунного синдрома, однако у данного пациента препарат был отменен за несколько месяцев до поступления, и вряд ли отвечает за появление настоящих симптомов. Боль в бедрах наводит на мысли о патологии мышц, такой как миозит.

 

В анамнезе у пациента отмечается доброкачественная гиперплазия предстательной железы, единичный эпизод фибрилляции предсердий, которая была успешно купирована с помощью кардиоверсии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и розацеа. Принимает метопролол, пантопразол и, по мере необходимости, ацетаминофен (парацетамол). На протяжении последнего года активно путешествовал по северо-востоку, юго-востоку и юго-западу США, недавно вернулся из Флориды.

При физикальном обследовании: температура – 39,2°С, АД – 118/64 мм Hg, ЧСС – 66/мин, сатурация кислорода (SaO2) – 100% при дыхании атмосферным воздухом. При обследовании легких и сердца патологии не выявлено. Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации в правом верхнем квадранте. Увеличения печени и селезенки не выявлено. Шейные, подмышечные, паховые, локтевые лимфоузлы не увеличены. При неврологическом обследовании черепно-мозговые нервы без патологии. Мышцы всех групп имеют нормальные размеры, тонус и силу. При обследовании суставов гиперемии, припухлостей, крепитации и ограничения объема движений выявлено не было. На передней поверхности бедер гиперемии, отека, ассиметрии или изменений кожи не обнаружено, пальпация безболезненна.

 

Эксперт:

Данные обследования подтверждают наличие лихорадки, поэтому в первую очередь следует исключать бактериемию. Болезненность при глубокой пальпации в правом верхнем квадранте живота увеличивает вероятность наличия гепатита, пиогенного абсцесса или инфекции билиарной системы. Хотя миноциклин-ассоциированные поражения печени встречаются редко, при такой патологии интервал между началом лечения и развитием симптоматики может сильно варьировать, и симптомы могут появиться только через значительный промежуток времени. Данные анамнеза о частых путешествиях повышают вероятность наличия диссеменированной грибковой инфекции, такой как бластомикоз или гистоплазмоз (?), или риккетсиозной инфекции, такой как эрлихиоз или пятнистая лихорадка Скалистых Гор. В первичное обследование следует включить полный анализ крови, исследование показателей функции печени, определение уровня тиротропина, посев крови и рентгенографию грудной клетки.

 

Анализ крови: гемоглобин – 114 г/л, MCV – 92,0 фл, лейкоциты – 13,5×109/л (абсолютное число нейтрофилов – 11,1×109/л), тромбоциты – 428×109/л, щелочная фосфатаза – 429 U/л (норма 35-125 U/л), уровни АСТ, АЛТ, билирубина и МНО были в пределах нормы. Фракционирование щелочной фосфатазы показало повышение изоэнзимов печеночного происхождения. Уровень γ-глутамат-трансферазы – 268 U/л (норма 8-78 U/л). Уровни электролитов, креатинина, кальция и тиротропина в пределах нормы. Результаты посевов крови и мочи, гетерофильного теста ( monospot test – определение антител к вирусу Эпштейна-Барра; прим. перев. ), мазка из носовой полости на Антигены Influenza А и В были отрицательными. На рентгенограмме грудной клетки патологии не выявлено. При УЗИ брюшной полости патологии не выявлено, расширений внутрипеченочных или внепеченочных желчных протоков не обнаружено.

Эксперт:

Изолированное повышение уровня щелочной фосфатазы наводит на предположение о новообразовании, лекарственном поражении или, более вероятно, инфильтративном заболевании печени (либо гранулематозное заболевание, такое как саркоидоз или туберкулез, либо амилоидоз, либо инфильтрация, вызванная лимфомой или лейкозом). Наличие нормоцитарной анемии наводит на мысль о хроническом процессе, но я сначала хотел бы посмотреть результаты исследования мазка периферической крови и уровень ретикулоцитов. Следует также выполнить компьютерную томографию (КТ) печени, однако ее результаты, вероятно, будут неинформативными.

 

Пациент был госпитализирован в стационар для дальнейшего обследования. Результаты серологического исследования на гепатиты В и С были отрицательны. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) обоих бедер обнаружен диффузный отек мягких тканей, межфасциальных пространств и мышц, очаговых образований или скоплений жидкости не обнаружено, кости выглядели нормально. КТ брюшной полости и таза: печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, надпочечники и почки без патологии, лимфаденопатии нет. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: дилатации внутрипеченочных или внепеченочных желчных протоков не выявлено. На Т2-взвешененом изображении обнаружено множество мелких точечных фокусов высокой интенсивности сигнала, разбросанных в селезенке (Рисунок 1).


Рисунок 1. Данные визуализирующих исследований брюшной полости.

1А. МРТ верхней части брюшной полости, Т2-взвешенное изображение с использованием сатурации жира: выявлены неспецифические гиперинтенсивные очаги в селезенке (стрелки), печень без патологии.

1В. Магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма: нормальное “дерево” желчных протоков, патологических сужений или расширений не обнаружено.


Эксперт:

Соотнося симптоматику у пациента и обнаруженный на МРТ отек мышц, можно предположить о наличие аутоиммунного или инфекционного миозита, а также подострой денервации или рабдомиолиза. Хотя на ранней стадии пиомиозита на МРТ может обнаруживаться только отек мышц, все же отсутствие скоплений жидкости делает этот диагноз маловероятным. Учитывая отсутствие очаговых образований, опухолевая инфильтрация мышцы, мионекроз и саркоидоз мышц маловероятны. До сих пор нет объяснения повышенному уровню щелочной фосфатазы. С полимиозитом также ассоциирован первичный билиарный цирроз, поэтому я хотел бы предложить выполнить анализ на антимитохондриальные и антинуклеарные антитела, однако клиническая картина и пол пациента нетипичны для этого заболевания.

 

Маловероятно, что симптомы пациента обусловлены приемом медикаментов. Тетрациклин может вызывать холестаз, который иногда разрешается только через несколько месяцев после прекращения приема препарата, и даже хронический холестаз, связанный с дуктопенией (?), но такие случаи очень редки. Пациента следует тщательно расспросить, не принимал ли он каких-то незарегистрированных или растительных препаратов.

 

Изменения в селезенке неспецифичны, но, учитывая персистирующую лихорадку, требуется исключить инфекционное заболевание. Я по-прежнему предполагаю возможность наличия туберкулеза, который может быть причиной необъяснимой лихорадки и холестаза. Я бы выяснил у пациента, были ли у него контакты с больными туберкулезом и выполнялась ли ему туберкулиновая проба. Следует также провести исследование на ВИЧ и определить уровень креатинфосфокиназы.

 

Всю следующую неделю сохранялась лихорадка. Уровень щелочной фосфатазы повысился до 962 U/л, но уровни остальных печеночных ферментов оставались в пределах нормы. Уровень креатинфосфокиназы был нормальным, СОЭ – 115 мм/час, С-реактивный белок – 327 мг/л. Результаты серологических тестов на Q-лихорадку, вирус Западного Нила, бартонеллу и ВИЧ, исследований толстой и тонкой капель крови на бабезиоз были отрицательны. Результаты анализа крови на ревматоидный фактор, антинуклеарные, антимитохондриальные и цитоплазматические антинейтрофильные антитела были отрицательными, уровень комплемента был нормальным. При четырехкратном посеве крови роста не получено. При трансторакальной эхокардиографии патологии клапанов или вегетаций выявлено не было. При сцинтиграфии всего тела с галлием патологии не выявлено. При микроскопическом исследовании аспирата и биоптата костного мозга опухолевого поражения не выявлено, результаты окраски на грибы и кислотоустойчивые бактерии, а также культуральное исследование были отрицательными. Было прекращено введение каких-либо препаратов.

Экперт:

Несмотря на разносторонние диагностические исследования, установить диагноз не удалось. Исключение частичной билиарной обструкции при наличии повышенного уровня щелочной фосфатазы наводит на мысль об инфильтративном процессе в печени или гепатотоксическом эффекте лекарственного препарата. Следует выполнить биопсию печени, чтобы попытаться установить наличие злокачественного новообразования (например, лимфомы), саркоидоза или диссеменированной инфекции (например, гистоплазмоза или микобактерий).

 

На 10 день после поступления пациента в стационар, ему была выполнена биопсия печени. В одном из портальных трактов были обнаружены скопления макрофагов и лимфоцитов, разрушающих наружную и среднюю стенки небольшой артериолы. Были идентифицированы единичные гигантские клетки. В остальном, архитектоника печени была сохранена, внутрипеченочных гранулем, эозинофилов или признаков холангиопатии не было (Рисунок 2).

Рисунок 2. Находки при морфологическом исследовании биоптата печени.

А. Гигантская клетка, прилежащая к печеночной артерии (стрелка). Окраска гематоксилин-эозином.







Дата добавления: 2015-08-30; просмотров: 480. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Шрифт зодчего Шрифт зодчего состоит из прописных (заглавных), строчных букв и цифр...

Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...

Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...

Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Характерные черты немецкой классической философии 1. Особое понимание роли философии в истории человечества, в развитии мировой культуры. Классические немецкие философы полагали, что философия призвана быть критической совестью культуры, «душой» культуры. 2. Исследовались не только человеческая...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит...

Кран машиниста усл. № 394 – назначение и устройство Кран машиниста условный номер 394 предназначен для управления тормозами поезда...

Искусство подбора персонала. Как оценить человека за час Искусство подбора персонала. Как оценить человека за час...

Этапы творческого процесса в изобразительной деятельности По мнению многих авторов, возникновение творческого начала в детской художественной практике носит такой же поэтапный характер, как и процесс творчества у мастеров искусства...

Тема 5. Анализ количественного и качественного состава персонала Персонал является одним из важнейших факторов в организации. Его состояние и эффективное использование прямо влияет на конечные результаты хозяйственной деятельности организации.

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.011 сек.) русская версия | украинская версия