Наследственные гемолитические анемии

Наследственные ГА возникают в результате генетически обусловленных дефектов в структуре мембран эритроцитов (мембранопатии), дефицита ферментов (ферментопатии) и нарушения образования гемоглобина (гемоглобинопатии).

Мембранопатии чаще наследуются по аутосомно-доминантному и реже по аутосомно-рецессивному типу. Изменения в цитоскелете эритроцитов вызваны аномалиями мембранных белков спектрина и анкирина, а также холестерина и фосфолипидов. В результате эритроциты теряют пластичность и изменяют свою форму: становятся шарообразными, овальными, с зазубренными краями. Их осмотическая резистентность низка, а из-за неестественной формы они легко задерживаются в венозных синусоидах селезенки, где фагоцитируются макрофагами. Продолжительность жизни таких эритроцитов существенно сокращается. У большинства больных развивается умеренная гемолитическая анемия, которая нарастает во время инфекций или при применении медикаментов, угнетающих кроветворение.

Основными формами наследственных ферментопатий являются дефицит или аномалии глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и пируваткиназы. В результате снижается продукция восстановленного глутатиона, который защищает сульфгидрильные группы гемоглобина и эритроцитарную мембрану от окисления. У больных с недостаточностью Г-6-ФДГ очень высок риск проявления прооксидантного действия инфекций, ацидоза, ряда лекарственных препаратов (сульфаниламидов, нитрофуранов, противомалярийных средств, фенацетина, витаминов С, К, высоких доз аспирина и др.) и токсинов в виде внутрисосудистого гемолиза. Механизм гемолиза эритроцитов при дефиците пируваткиназы обусловлен осмотическим «взрывом». Вначале снижается биосинтез АТФ, затем падает функция мембранных насосов, клетки переполняются натрием и водой, набухают и лопаются. Их останки фагоцитируются селезеночными макрофагами, от чего орган функционально перегружается и гипертрофируется.

Единственным эффективным методом лечения наследственных мембранопатий и ферментопатий с дефицитом пируваткиназы является спленэктомия (удаление селезенки). При ГА, вызванных дефицитом Г-6-ФДГ, следует исключить лекарственные средства, провоцирующие гемолиз.

Гемоглобинопатии могут быть качественными и количественными. Качественные гемоглобинопатии развиваются в результате мутаций структурных генов, контролирующих последовательность включения аминокислот в молекулу глобина. Примером заболевания с таким измененным строением гемоглобина может служить серповидно-клеточная анемия (СКА), распространенная у народов Америки, Африки, центральной Индии, Средиземноморья и Средней Азии. Эритроциты приобретают вид серпа вследствие кристаллизации гемоглобина на мембране клетки. По этой причине они теряют эластичность, образуют агрегаты, которые закупоривают мелкие сосуды, вызывая ишемию тканей вплоть до инфарктов лёгких, почек, мозга. Асептические некрозы в костях приводят к тяжелым деформациям скелета. Болезнь сопровождается сильными болевыми приступами. Средняя продолжительность жизни эритроцитов у больных СКА состовляет только 17 дней, поэтому они очень чувствительны даже к незначительному кратковременному угнетению костного мозга какой-нибудь инфекцией. В этой ситуации может развиться «апластический криз».

Количественные гемоглобинопатии (талассемии) вызваны мутациями генов, регулирующих синтез альфа - и бета - полипептидных цепей глобина. Появляется их избыток. Эти изменения дестабилизируют структуру мембранных белков эритроцитов и активируют их протеазы. Эритроциты интенсивно разрушаются, преимущественно в печени и селезёнке. В крови повышается концентрация сывороточного железа, тормозящего гемопоэз вообще. Из-за этого угнетаются Т- и В-системы иммунитета, что создает опасность присоединения инфекции.

Наследственные гемоглобинопатии протекают тяжело с частыми гемолитическими кризами. Внутренние органы страдают от резкой гипоксии. Желтуха обусловлена накоплением в крови и органах свободного и связанного билирубина. Плейохромия способствует образованию пигментных желчных камней. Гемоглобинурия, приводящая к закупорке канальцев почек, протекает с лихорадкой и рвотой. Вследствие массивного разрушения эритроцитов возникает калиевая интоксикация. Признаками её являются коллапс, брадикардия, помрачение сознания, в тяжёлых случаях - остановка сердца в фазу диастолы желудочков. Анемия носит гипохромный, гипорегенераторный характер с частыми апластическими кризами. При кризах угнетаются все ростки кроветворения. Разрушение эритроцитов сопровождается сидеремией и гемосидерозом внутренних органов, развитием в них склеротических изменений. У больных увеличены размеры печени и селезенки.

Лечение гемоглобинопатий осуществляется путём переливания крови или отмытых эритроцитов. Из-за интенсивного гемолиза собственных или донорских эритроцитов в организме больного накапливается большое количество свободного железа, что нередко приводит к интоксикации. Поэтому при гемотрансфузии следует вводить препараты, связывающие железо (дефероксамин). Лечение острого гемолитического криза заключается в экстренном переливании крови, проведении дезинтоксикационных мероприятий. Показаны сердечно сосудистые средства, осмотические диуретики, преднизолон, антиоксиданты, витамины группы В.