Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором в результате нарушения нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические и регенераторные процессы в гастродуоденальной зоне, образуется язва. Это заболевание поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте (от 20 до 40 лет). По данным обследования населения США от 7 до 10% людей в течение жизни болеют язвенной болезнью. Чаще (в 4 раза) развивается язва двенадцатиперстной кишки, чем желудка. Мужчины по сравнению с женщинами болеют язвенной болезнью чаще (примерно в 4 раза).

Основным механизмом развития язвенной болезни является несоответствие двух процессов: секреторного и защитного. Способствуют язвообразованию неадекватно высокая секреция главными клетками желудка пепсина и обклалочными клетками хлороводородной кислоты, а также пониженная резистентность слизистой. Добавочные клетки желудка выделяют слизь. В состав слизи входят мукопротеины, не расщепляющиеся протеазами желудочного сока и тормозящие их активность. Поэтому при достаточном выделении слизи стенка желудка надежно защищена от самопереваривания желудочным соком.

Формированию язв в желудке способствуют снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление её сопротивляемости повреждающему воздействию желудочного сока. Большое значение имеет состояние кровоснабжения слизистой.

В механизме развития язв в двенадцатиперстной кишке решающим фактором является повреждающее действие хлороводородной кислоты и пепсина. В желудке язва обычно локализуется в области малой кривизны, в двенадцатиперстной кишке - в луковице. Особенное значение имеет нарушение регуляции секреции. Способствует язвообразованию избыток кислоты и пепсина в межпищеварительный период, особенно при значительных перерывах в приёме пищи, в ночное время, когда кислота не нейтрализуется пищей.

В таблице 18.3. приведены основные этиологические факторы развития язвенной болезни.

Этиологические факторы можно подразделить на те, которые невозможно устранить (наследственные факторы), и те, которые подвержены устранению или коррекции. Следует исключить курение и употребление алкоголя. Установлено, что среди курящих людей наклонность к язвообразованию в 2 раза выше, причём почти все больные с перфоративными (прободными) язвами двенадцатиперстной кишки (96%) относятся к числу курильщиков. Важно, что противоязвенные лекарственные средства оказываются у курящих больных менее эффективными, чем у некурящих. Показано, что курение приводит к гиперплазии и гиперфункции главных и обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. Этот эффект сочетается с другим действием курения - подавлением секреции гидрокарбоната натрия поджелудочной железой. Эти эффекты потенцируют повреждающее действие курения.

Алкоголь, употребляемый в виде слабых растворов, стимулирует, а в виде концентрированных - угнетает секрецию кислоты и пепсина. Главным в ульцерогенном действии алкоголя является нарушение целостности слизистой оболочки, т.к. алкоголь является липофильным веществом и повреждает клетки, легко проникая в них через мембраны.

 

Таблица 18.3

Этиология язвенной болезни

Характер этиологических факторов	Этиологические факторы
Наследственно-констуционные факторы	Повышенная выработка кислоты, пепсиногена, гастрина, гистамина Повышенная чувствительность обкладочных клеток слизистой желудка к естественным стимуляторам их секреции (гастрину и гистамину) Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерно преобладание лиц с астеническим типом сложения
Алиментарные факторы	Нарушение режима и характера питания (употребление грубой и острой пищи, обильная и поспешная еда, значительные перерывы в приёме пищи, еда всухомятку). Повышенная выработка кислоты в межпищеварительный период. Употребление большого количества углеводов, обладающих малыми буферными свойствами. Дефицит белка, витаминов (пиридоксина, тиамина, пантотеновой кислоты и др,)
Вредные привычки	Курение (повышает выработку хлороводородной кислоты в желудке и подавляет секрецию гидрокарбоната натрия в поджелудочной железе), злоупотребление алкоголем (ослабляет защитный барьер слизистой оболочки желудка)
Лекарственные вещества	Лекарственные вещества при нерациональном применении вызывают эрозивные поражения слизистой и способствуют язвообразованию (ацетилсалициловая кислота, бутадион, кортикостероиды, резерпин и др.)
Нервно-психические факторы	Нарушение кортикогипоталамо-висцеральных взаимоотношений вследствие нервно-психических перегрузок
Микроорганизмы	Хеликобактер пилори (кампилобактер пилорис)

 

Сочетание курения с приемом спиртных напитков значительно увеличивает опасность образования язвы.

Некоторые лекарственные вещества способствуют образованию язвы из-за своего побочного действия. Особенно возрастает риск их ульцерогенного эффекта при применении натощак и в высоких дозах. Например, глюкокортикоиды вызывают гиперплазию и гиперфункцию клеток слизистой оболочки желудка, вырабатывающих гастрин. Последний стимулирует продукцию хлороводородной кислоты. Резерпин, мобилизуя биологически активные амины (гистамин, серотонин), стимулирует секрецию кислоты. Ацетилсалициловая кислота, бутадион, глюкокортикоиды подавляют выработку слизи в желудке, т.е. снижают его резистентность. Раздражающее действие ацетилсалициловой кислоты объясняется также тем, что она делает проницаемыми для Н⁺-ионов эпителиальные клетки, а также подавляет синтез простагландинов, обладающих свойством защищать мембраны клеток от повреждения. Введение ацетилсалициловой кислоты в виде особой лекарственной формы в кровяное русло вызывало у экспериментальных животных значительно меньшее повреждающее действие на слизистую желудка, чем введение непосредственно в желудок. В последнем случае при приёме через рот создаются высокие локальные концентрации ацетилсалициловой кислоты, обусловливающие образование эрозий.

Общей рекомендацией для приёма лекарств, объединенных термином «раздражающие слизистую желудка», является их приём после еды. В этом случае они связываются компонентами пищи и поэтому создают меньшие локальные концентрации на слизистой желудка.

В возникновении язвенной болезни играют роль нервно-психические перенапряжения, отрицательные эмоции, так же, как и в возникновении других «болезней цивилизации» (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.). Кортико-висцеральная теория патогенеза язвенной болезни, разработанная отечественными учеными (Н.Д. Стражеско, К.М. Быковым, И.Т. Курциным), исходит из того, что при нервно-психических перегрузках ослабляется тормозящее влияние коры головного мозга на подкорковые структуры. В последних создаются очаги «застойного» возбуждения, следствием чего являются расстройства секреторных и моторных функций желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом важную роль играют такие виды стрессовых ситуаций, как трудности в установлении социальных контактов, в частности межличностных взаимоотношений. В опытах на животных экспериментальные язвы можно получить с помощью такого стрессового воздействия, как длительное обездвиживание. Считают, что при ограничении подвижности снижается энергетический обмен в слизистой оболочке и снижается её сопротивляемость. Нанесение серии раздражений (звонок, свет, болезненные электрические удары) делают животных более чувствительными к ульцерогенному действию лекарственных веществ.

Повреждающие эффекты стрессора на слизистую желудка могут реализовываться двумя путями: 1 - кора головного мозга-гипоталамус-блуждающий нерв-слизистая; 2 - кора-гипоталамус-гипофиз-надпочечники-слизистая. Оба эти пути повреждения могут существовать как автономно, так и совместно.

При реализации повреждения по первому пути развивается следующая цепь явлений: перенапряжение коры головного мозга снижает свою корригирующую функцию в отношении гипоталамуса, что сопровождается растормаживанием центров блуждающего нерва. В результате усиливается эфферентная импульсация к М-холинорецепторам тканей желудка. Это сопровождается усилением секреции хлороводородной кислоты и пепсина и снижением образования слизи. Кроме того, возбуждение М-холинорецепторов сфинктеров микроциркуляторного русла обусловливает их спазм, нарушение оттока крови и развитие венозной гиперемии слизистой желудка. В клетках слизистой развивается ацидоз, часть из них погибает, снижается также их регенераторная способность. Хлороводородная кислота и пепсин в этих условиях повреждают слизистую оболочку. Подобный тип альтерации называется агрессивным и способствует возникновению пептической язвы (с повышенной секрецией).

Хронизация язвенного процесса происходит также в том случае, если нарушается антисекреторная функция двенадцатиперстной кишки, т.е. подавляется образование в ней энтерогастрона и секретина, которые в нормальных условиях блокируют кислотно-пептический фактор желудка.

Если повреждение реализуется по второму пути, то патогенез язвенного процесса развивается несколько иначе. В результате перенапряжения коры головного мозга растормаживается гипоталамо-гипофизарная область, что сопровождается гиперпродукцией АКТГ. Активируется симпато-адреналовая система, и повышается секреция надпочечниками глюко- и минералокортикоидов. Под влиянием адреналина происходит раскрытие артериоло-венулярных шунтов и запустение капилляров микроциркуляторного русла слизистой желудка. Развивается ишемия участка слизистой. В клетках этой области развиваются явления ацидоза, они погибают. Одновременно под влиянием глюко- и минералокортикоидов происходит снижение митотической активности клеток слизистой (снижение регенерации), активизируется гликонеогенез, который усиливает ацидоз. В результате слизистая атрофируется, образуется язвенный дефект, а так как продукция кислотно-пептического фактора в этих условиях тоже снижается, то возникает язва с пониженной секреторной активностью желудка.

На сегодняшний день остаётся неясным, почему действие одних и тех же стрессовых факторов у одного человека приводит к развитию язвенной болезни, у другого - гипертонической болезни, у третьего - ишемической болезни сердца.

У больных язвенной болезнью повышена секреция серотонина, гастрина, инсулина, глюкокортикоидов и адреналина.

При язве желудка в результате повреждения защитного барьера слизистой оболочки усиливается обратная диффузия ионов водорода в клетки слизистого и подслизистого слоёв. Ионы водорода, попадая в глубоколежащие слои слизистой оболочки, вызывают местный ацидоз и нарушения микроциркуляции. Вследствие этого развивается гипоксия. Нарушение микроциркуляции и развитие гипоксии в области язвенного дефекта обусловливают длительное хроническое течение язвенной болезни.

В этиологии или патогенезе язвенной болезни играет роль спиралевидный микроорганизм хеликобактер пилори или кампилобактер пилоридис (КП), выделенный в 1983 г. КП расщепляет мочевину, окружая себя как бы облаком ионов аммония, связывающих кислоту. Этим объясняется способность КП сохранять жизнеспособность в кислой среде (до рН = 2). Кроме того КП обладают высокой активностью ферментов (например, каталазы), препятствующих губительному действию фагоцитов на бактерии. Эти приспособления позволяют КП существовать на слизистой оболочке в условиях, в которых ни одна бактерия выжить не может. КП обнаруживается и у здоровых людей. Но при язвенной болезни этот микроорганизм обнаруживается практически у каждого больного. На неизменённой слизистой оболочке желудка КП встречается в 4 % случаев, при различных формах гастрита в 90-94 %, у больных язвенной болезнью желудка в 100 %, а при дуоденальной язве в 70-100 % случаев. Интересно, что КП чаще выявляется в период обострения язвенной болезни. Имеются данные о том, что в поражении бактериями кампилобактер участка слизистой формируется локальная иммунная реакция. Сюда устремляются лейкоциты (преимущественно полиморфноядерные нейтрофилы). Они инфильтрируют слизистую, вызывая местную воспалительную реакцию, проявляющуюся отёком, гиперемией, нарушением трофики. На этом фоне развиваются дегенеративные изменения эпителия слизистой, образуются эрозии, а затем язвы. Выраженным противоязвенным эффектом обладают те препараты, которые губительно действуют на КП (метронидазол, де-нол). Используя комбинации метронидазола с другими противомикробными средствами и препаратами висмута (де-нол), удаётся добиться заживления язв в более короткие сроки, чем в контрольной группе больных, получавших обычное лечение. При этом резко урежаются и рецидивы заболевания.

При язвенной болезни бывают осложнения. К ним относятся кровотечения. У больных проявляется слабость, головокружение, тошнота, расстройства зрения. Может наступить рвота «кофейной гущей», каловые массы становятся дегтеобразными. Грозным осложнением является перфорация или прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Прободение язвы характеризуется внезапными «кинжальными» болями в эпигастральной области. Интенсивность болей настолько велика, что может развиться шоковое состояние. В случае перфорации язвы срочно прибегают к оперативному вмешательству.

Принципы фармакотерапии язвенной болезни отражены в табл.18.4.

Кроме лекарственного воздействия рекомендуют лечебное питание, устранение повреждающих факторов, прежде всего прекращение курения и приёма спиртных напитков, исключение лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты, резерпина, бутадиона, преднизолона) или приём их в специальных лекарственных формах, сводящих к минимуму прямой контакт со слизистой желудка, лечение с помощью физиопроцедур, а также создание больному психического и физического покоя, особенно в периоды обострения болезни. Хороший эффект дает санаторно-курортное лечение.

 

Таблица 18.4

Принципы фармакотерапии язвенной болезни

Принцип	Препараты
Нормализация кортиковисцеральных взаимоотношений	Средства, устраняющие расстройство регулирующих функций нервной системы, снимающие эмоциональную напряженность, страх, бессонницу - успокаивающие ЦНС (валериана, элениум, радедорм и др.), центральные М-холиноблокаторы (амизил, спазмолитин)
Снижение активности кислотно-пептического фактора	Блокаторы М-холинорецепторов, уменьшающие выработку кислоты и пепсина (атропин, препараты красавки), в том числе селективный (избирательно действующий) блокатор М1-холинорецепторов, расположенных в желудке (гастроцепин)
Антисекреторное действие	Блокатор протонного насоса обкладочных клеток, ингибирующий активность АТФазы слизистой желудка (производное бензимидазола - омепразол). Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин). Антагонисты гастрина (гастроцепин, секретин)
Ослабление агрессивности кислотно‑пептического фактора	Средства, снижающие содержание в желудочном соке хлороводородной кислоты и пепсина - антациды, адсорбенты и вяжущие (альмагель, де-нол - коллоидный висмут), сукральфат - основная алюминиевая соль сульфатированной дисахарозы)
Повышение резистентности слизистой оболочки	Средства, усиливающие репаративную регенерацию слизистой оболочки и устраняющие дистрофические изменения в ней (де-нол, сукральфат, метилурацил, метронидазол, карбеноксолон натрия, облепиховое масло, масло шиповника, витамины: пиридоксин, тиамин, рибофлавин, цианокобаламин, ретинол, токоферол) Химиотерапевтические средства, подавляющие развитие микроорганизма хеликобактер пилори, обитающего под слоем слизи (метронидазол, де-нол) Средства, удлиняющие продолжительность жизни эпителиальных клеток, увеличивающие продукцию слизи, повышающие её качество (карбеноксолон, глицирам) Средства, оказывающие защитный эффект за счёт увеличения выработки желудком слизи, гидрокарбоната, торможения образования соляной кислоты и улучшения кровотока (аналог простагландина Е мизопростол) Средства, улучшающие микроциркуляцию в слизистой желудка, улучшающие кровообращение в ней и устраняющие гипоксию (папаверина гидрохлорид, но-шпа, галидор)
Коррекция моторно-эвакуаторной функции желудка	Средства, уменьшающие гипермоторику (блокаторы М‑холинорецепторов, папаверина гидрохлорид, но-шпа, галидор) или устраняющие рефлюкс - забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок (реглан)