Критерии эффективности и ожидаемые результаты лечения ревматизма

1. Отсутствие кардиальных и артралгических синдромов

2. Нормализация показателей активности воспалительного процесса

3. Нормализация титров стрептококковых антител

4. Стабильность морфофункциональных показателей по ЭхоКГ со стороны клапанов и камер сердца

 

6. Материалы методического обеспечения занятий.

 

6.1. Задания для сапопроверки выходного уровня знаний-умений

Тесты

1. У больного К., 22 лет, болеющего ревматизмов в течении 11 лет появились жалобы на ощущение пульсации в теле, ритмическое покачивание головой, головокружение. При обследовании больного выявлен положительный пульс Квинке, наличие симптомов Ландольфи, Мюссе, АД – 170/40 мм рт.ст. Чем обусловлены гемодинамические расстройства у больного?

А. недостаточностью аортального клапана

В. стенозом аортального клапана

С. недостаточностью трикуспидального клапана

D. комбинированным митральным пороком сердца

E. проявлениями «малой хореи»

 

2. После перенесенной ангины 8-летняя девочка на уроках стала неспокойной, неусидчивой, гримасничает. Появилось подергивание конечностей, затрудняющее писание, прием пищи. Жалуется на боль в области сердца, суставов. Объективно: мышечный тонус и сухожильный рефлексы снижены. Систолический шум на верхушке сердца. Ваш предварительный диагноз?

А. Кожевниковская эпилепсия

В. Джексоновская эпилепсия

С. малая (ревматическая) хорея

D. бешенство

E. миоклонический абсанс

 

3. Больная М., 20 лет, жалуется на одышку в состоянии покоя. Боль в области сердца. Болеет с 12-летнего возраста. На протяжении последних 3-х лет усилилась одышка, появилось кровохарканье, отек голеней. Объективно: кожа лица бледная, акроцианоз, цианостический румянец щек. При пальпации определяется прекардиальная пульсация за счет правого желудочка. Границы сердца расширены вправо до 2,5 см, над верхушкой І тон хлопающий, пресистолический диастолический шум, тон открытия митрального клапана. Над легочной артерией ІІ тон акцентирован. Печень выступает из-за края реберной дуги на 8 см, отеки голеней. На ЭКГ – ритм синусовый, отклонение электрической оси вправо, P-mitrale и P-pulmonale, высокий R в V1-V2 отведениях, глубокий S в V5-V6 отведениях, ST во всех отведениях ниже изолинии на 2 мм, T(-). Какой возможный диагноз?

А. констриктивный перикардит

В. миксома левого предсердия

С. стеноз легочной артерии

D. митральный стеноз

E. фиброзирующий альвеолит

 

4. У пациента 15 лет на основании выявленного при аускультации интервального систолического шума в точке Боткина заподозрен пролапс митрального клапана. Какой из дополнительных методов диагностики является наиболее информативным для постановки диагноза?

А. реография

В. фонокардиография

С. рентгенография

D. електрокардиография

E. ехокардиография

 

5. Больной 23 лет жалуется на припухлость и боль в коленных, локтевых суставах, сердцебиение, повышение температуры тела до 38⁰С. Две недели назад перенес вирусное респираторное заболевание. Объективно: пульс 94 уд/мин., поперечник сердца – 14 см, при аускультации – ослабление І тона, систолический шум на верхушке, припухлость коленных и локтевых суставов. В анализе крови: лейкоциты – 9,1х10⁹, СОЭ – 18 мм/час. Анализ мочи: белок – 0,033 г/л, лейкоциты – 6-8 в п/з. На ЭКГ: синусовая тахикардия, интервал PQ – 0,24 с. Сформулируйте предварительный диагноз:

А. острая ревматическая лихорадка

В. ревматоидный артрит

С. болезнь Рейтера

D. системная красная волчанка

E. подагра

 

Эталоны ответов к тестам

1 – E, 2 – C, 3 – D, 4 – E, 5 – A.

 

 

6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках:

- основная

1) Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 2. Учебник – К., 2009, стр. 485-499

 

- дополнительная

1) Ревматология. Клинические рекомендации. Ассоциация ревматологов России. Гл. ред. чл. корр РАМН Е.Л. Насонов. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2008, стр. 17-24

2) Юрлов В.М. Критерии диагностики. Современные классификации и лечение заболеваний внутренних органов. Справочное пособие. Изд. 2-е пер., доп. – Одесса, Печатный дом, 2008, стр. 145-147

 

 

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.

 

А. Вопросы для самоконтроля

1. Что является основным этиофактором ревматизма и чем определяется его вирулентность?

2. Какие оболочки сердца чаще всего включаются в патологический процесс при ревматическом кардите?

3. Какие клапаны сердца чаще всего поражаются при ОРЛ и в какие сроки формируются ревматологические пороки сердца?

4. Какие черты суставного синдрома характерны для ОРЛ?

5. Каковы клинические проявления ревматической лихорадки при ІІІ (максимальной) степени активности?

6. Какие патологические изменения ЭКГ и ЭхоКГ могут определяться у пациента с острым ревматическим кардитом?

7. Какие антибактериальные препараты могут назначаться пациентам с ОРЛ?

8. От каких особенностей клиники ОРЛ зависит выбор препарата для патогенетической противовоспалительной терапии?

9. Какие мероприятия включает комплекс первичной профилактики ревматизма?

10. Какие препараты используются для вторичной противоревматической профилактики и от каких факторов зависит методика её проведения?

 

Б. Тесты для самоконтроля

1. Аускультативно при выслушивании сердца у больного 20 лет, который ранее длительное время болел ангинами и не лечился, выявлено ослабление І тона и систолический шум на верхушке, проводящийся во ІІ межреберье слева и в левую подмышечную впадину, акцент ІІ тона на легочной артерии. Для какого патологического состояния характерны приведенные клинические симптомы?

А. недостаточности митрального клапана

В. недостаточности клапанов аорты

С. стенозу устья аорты

D. недостаточности трехстворчатого клапана

E. стеноз митрального клапана

 

2. У больного 16 лет, через 2 недели после перенесенной фолликулярной ангины появились жалобы на боль в области сердца ноющего характера, без иррадиации, одышку и сердцебиение при физической нагрузке. Объективно: температура тела – 37,8⁰С, ЧСС – 96/мин., на верхушке сердца І тон ослаблен, систолический шум; на ЭКГ: интервал PQ=0,24 с, в крови СОЭ – 28 мм/час. Какое исследование является ведущим в определении этиологического фактора заболевания?

А. посев крови на стерильность

В. определение антинуклеарного фактора

С. определение титра стрептококковых антител

D. определение уровня СРБ

E. ложнопозитивная реакция Вассермана

 

3. Юноша 19 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на одышку в состоянии покоя, ощущение тяжести в области сердца и за грудиной, сердцебиение, повышение температуры тела. Три недели назад перенес ангину, не лечился, продолжал физические упражнения. Пульс – 112/мин., АД – 105/70 мм рт.ст. Лицо цианотичное, вены шеи набухшие, границы сердца расширены во все стороны. Тоны сердца резко ослаблены, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких. Печень на 4 см выступает из-за реберной дуги. Какой диагноз наиболее вероятен?

А. эмболия легочной артерии

В. тонзилогенная миокардиодистрофия

С. ревматический полисерозит

D. ревматический панкардит

E. острая пневмония

 

4. У больного 28 лет на фоне аденовирусной инфекции появилась боль в области сердца, сердцебиение, одышка. Больной бледный, акроцианоз, пульс 92/мин., нитевидный, АД – 90/60 мм рт.ст., границы сердца расширены вправо и влево на 2 см, тоны глухие. На ЭКГ – полная блокада левой ножки пучка Гисса, низкий вольтаж. Для какого заболевания наиболее характерна данная симптоматика?

А. ревматический кардит

В. острый миокардит

С. экссудативный перикардит

D. дилятационная кардиомиопатия

E. инфекционный эндокардит

 

5. У больной 56 лет, доставленной ночью с диагнозом: Отек легких, при осмотре отмечается яркий цианотический румянец, при определении границ сердца выявлен сдвиг верхней границы до ІІ ребра, а при аускультации сердца – мерцательная тахиаритмия, на верхушке – трехчленная мелодия, громкий І тон, регрессивный шум в средине диастолы. Наиболее вероятной причиной порока сердца является:

А. ревматическая болезнь сердца

В. атеросклеротический кардиосклероз

С. бактериальный эндокардит

D. сифилитический мезоартрит

E. системная красная волчанка

 

Эталоны ответов к тестам

1 – A, 2 – C, 3 – D, 4 – B, 5 – A.

 

8.Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:

 

8.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить во время практического (лабораторного) занятия:

1. Проведение клинического обследования больного с подозрением на ОРЛ,

выявление физикальными методами присущих этой болезни признаков

поражения эндокарда, миокарда, перикарда, суставов, кожи и др.

2. Составление плана лабораторного и инструментального обследования

больного ОРЛ

3. Интерпретация данных лабораторного обследования (общеклинических,

биохимических, иммунологических), выявление острофазовой реакции и

причинной связи со стрептококком

4. Трактовка инструментального исследования сердечно-сосудистой системы

(ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография ОГК) и умение обнаружить нарушения

сердечного ритма и проводимости, патологию клапанного аппарата,

нарушение внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции

миокарда, наличие выпота в полости перикарда.

5. Оценка рентгенологического исследования суставов

6. Обоснование диагноза ОРЛ на основании диагностических критериев

АНА, 1992 г.

7. Составление плана лечения пациента с ОРЛ, включающего этиотропную,

противовоспалительную и симптоматическую терапию.

8. Разработать оптимальную программу вторичной профилактики,

направленную на предотвращение рецидивов и прогрессирования болезни.

 

9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными

умениями, навыками:

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострою

ревматичною лихоманкою (ревматизмом). Затверджено наказом МОЗ

України від 12 жовтня 2006 р № 676

 

 

10. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками, предусмотренные данной работой.

 

10.1. Тесты разных уровней.

1. У больной К., на 18 день после перенесенной ангины появились сильные мигрирующие боли в симметричных крупных суставах. На коже проксимальных отделов конечностей – кольцеподобная сыпь бледнорозового цвета. Температура тела 38,3⁰С. Пульс 100/мин., удовлетворительных свойств. Нежный систолический шум на верхушке сердца. Лейк. – 10,2х10⁹/л, СОЭ – 22 мм/час, СРБ (+++). На ЭКГ P-Q – 23 сек. Выставьте предварительный диагноз:

А. острая ревматическая лихорадка

В. системная красная волчанка

С. ревматоидный артрит

D. идиопатический дерматомиозит

E. геморрагический васкулит

 

2. Женщина 43 лет на протяжении 3 недель жалуется на колющую боль у области сердца, одышку, перебои в работе сердца, повышенную утомляемость. Месяц назад перенесла ОРЗ. Объективно: границы сердца +1,5 см влево, тоны приглушенные, мягкий систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ЧСС – 98/мин., одиночные экстрасистолы. АД – 120/80 мм рт.ст. Печень не пальпируется, отеков нет. В крови: лейкоциты – 6,7х10⁹/л, СОЭ – 21 мм/час. Какой диагноз наиболее вероятен?

А. хроническая ревматическая болезнь сердца

В. острый миокардит

С. бактериальный эндокардит

D. ИБС, стенокардия напряжения

E. гипертрофическая кардиомиопатия

 

3. После лечения в стационаре и санатории на участок выписана 14-летняя девочка, перенесшая первичную ревматическую атаку, протекавшую с полиартритом, кожной эритемой, хореей. В крови наблюдалось повышение острофазовых показателей и высокий титр антистрептококковых антител. В настоящий момент признаков активности ревматического процесса нет. Какой оптимальный режим вторичной профилактики Вы назначите?

А. бицилинпрофилактика только во время интеркурентных инфекций

В. Делагил в течении 12 месяцев

С. НПВС в течении 6 месяцев

D. Бицилин-5 1 раз в 3-4 недели

E. Бицилин-5 1 раз в неделю

 

4. У мужчины 32 лет, находящемся на диспансерном учете в связи с ревматизмом, митральным пороком сердца, после переохлаждения заболело горло, была диагностирована ангина. Какое лечение следует назначить больному с целью проведения текущей профилактики ревматизма?

А. Преднизолон

В. Экстенцилин

С. Диклофенак

D. Амоксициклин

E. Делагил

 

5. У больного, страдающего ревматизмом с митральной недостаточностью на протяжении 8 лет отмечается одышка, при осмотре – пульсация на шее и систолическая пульсация печени, отеки ног. На верхушке сердца выслушивается ослабленный І тон и систолический шум, усиливающийся на выдохе. У больного Вы можете допустить присоединение к имеющемуся клапанному пороку?

А. аортального стеноза

В. недостаточности клапанов легочной артерии

С. митрального стеноза

D. аортальной недостаточности

E. трикуспидальной недостаточности

 

Эталоны ответов к тестам

1 – A, 2 – B, 3 –D, 4 – D, 5 – E.

 

11.Тема следующего занятия.

Тема № 3. Ревматоидный артрит

 

Методические рекомендации составил:

доцент кафедры внутренней медицины № 2

С.А. Новиков