активности процессаI ревмокардит с максимальной активностью процесса (активность III ст) 1. Клиничекая симптоматология (синдром): - Панкардит; - Острый или подострый диффузный миокардит; - Подострый ревмокардит с выраженной недостаточностью кровообращения, упорно неподдающийся лечению; - Подострый или непрерывно рецидивирующий ревмокардит в сочетании с симптомами острого или подострого полиартрита, плеврита, перитонита, ревматической пневмонии, нефрита, гепатита, под кожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, хорея с выраженными проявлениями активности. 2. Нарастающее увеличение размеров сердца, снижение функции сократимости миокарда, плевро- перикардиальные спайки (по данным рентгенологического исследования), подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии. 3. Четкая электрокардиографичекая симптоматика (динамические нарушения ритма и проводимости), характеризующаяся явной динамикой и обратным развитием под влиянием лечения. 4. Изменения системы крови: нейтрофильный лейкоцитоз - выше 10 000, СОЭ – выше 30мм/ч, СР-Б - 3-4 плюса и выше, фибриногенемия – выше 0,9 – 1г%, a2- глобулин - выше 17%, g - глобулин – 23-25%, серомукоид – выше 0,60 ед, ДФА – выше – 0, 350 - 0,500 ед. 5. Серологические показатели: титры антистретолизина – 0, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы выше нормы в 3 – 5 раз. 6. Повышение проницаемости капилляров II – III степени. II Ревмокардит с умеренной активностью (активность II степени) 1. Клиническая симптоматология (синдорм): - Подострый ревмокардит в сочетании с недостаточностью кровообращения I, I- IIст., медленно поддающийся лечению; - Подострый или непрерывно рецидивирующий ревмокардит в сочетании с подострым полиартритом, ревматической хореей. 2. Рентгенологически установлено увеличение размеров сердца, плевро – перикардиальные спайки, подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии. 3. Электрокардиографическая симптоматика (удлинение P – Q, другие нарушения ритма), признаки нарушения коронарного кровообращения, характеризующиеся динамичностью и изчезновением под влиянием антиревматической терапии. 4. Изменения системы крови: нейтрофильный лейкоцитоз – 8 000 – 10 000, СОЭ – 20 – 30мм/ч, СР-Б – 1-3 плюса, a2- глобулины – 11,5-16%, g-глобулины – 21-23%, ДФА – 0,250-0,300ед серомукоид – 0,30-0,60ед. 5. Серологические показатели: титры стрептококковых антител, главным образом антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы, выше нормы 1-1,5 раза. 6. Повышение проницаемости капилляров II степени.
Ревмокардит с минимальной активностью (активность I степени) 1. Клиническая симптоматология (синдром): - Затяжной или латентный ревмокардит при сохраненной или сниженной трудоспособности. При рецидивирующем ревмокардите на фоне ранее развившегося порока сердца может быть недостаточность кровообращения различной степени, как правило, плохо поддающийся активной кардинальной терапии; - Затяжной или латентный ревмокардит в сочетании с ревматическиой хореей, энцефалитом, васкулитом, ириитом, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, стойкими артральгиями, 2. Рентгенологически установленные при первичном амбулаторном ревмокардите нормальные или немного увеличенные размеры сердца, плевро- перикардиальные спайки, трудно подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии.При рецедивирующих ревмокардитах на фоне ранее развившегося порока сердца рентгенологическая картина может быть весьма разнообразной, но, как правило, с расширением и изменением конфигурации сердечной тени, иногда с плевро-перикардиальными спайками, которые хотя и с трудом, поддаются редукции под влиянием активной терапии. 3. На электрокардиограмме могут быть проявления кардиосклероза (постмиокардического), нарушения коронарного кровообращения, различного рода нарушения ритма, с трудом поддающиеся антиревматической терапии. Электрокардиографическая симптоматика обычно бедна, но упорна в смысле динамики при антиревматическом лечении. 4. Изменения со стороны крови малочисленны и неопределенны: СОЭ слегка увеличена (если нет недостаточности кровообращения) или нормальна, при недостаточности кровообращения понижена, СР-Б отсутствует или обнаруживавется в пределах одного плюса, количество глобулиновых фракций (главным образом g) слегка увеличено или в пределах верхней границ нормы, ДФА в пределах высокой нормы; содержание серомукоида нормально или понижено. 5. Серологические показатели в пределах высокой нормы или слегка повышены. Важна динамика этих показателей в течение болезни и вне зависимости от интеркуррентной инфекции. Низкие титры стрептококковых антител могут быть связаны с подавлением (истощением) иммунологической реактивности и не отражают истинного благополучия. Периодическое повышение титров, тем более, постепенное нарастание их при отсутствии инфицирования, может служить косвенным подтверждением активности ревматического процесса. 6. Повышение проницаемости капилляров в пределах I-II степени Лабораторная диагностика Нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 12-15х109/л, встречается лишь у больных с макчимальной активностью процесса. При этом обычно имеется сдвиг лейкограммы влево вследствие увеличения палочкоядерных форм, значительно реже в связи с появлением метамиелоцитов и миелоцитов. В большинстве случаев число лейкоцитов и лейкограмма не имеют существенного значения. Анемия (гипо- или нормохромная) развивается в основном при хронических (затяжных и непрерывно рецидивирующих) формах острой ревматической лихорадки. Число тромбоцитов в острый период болезни увеличивается, но впоследствии уменьшается, а у отдельных пациентов с хроническим течением болезни бывает субнормальным. У большинства больных острой ревматической лихорадкой отмечается повышение СОЭ, достигающее максимальных цифр (50-60 мм/ч) при полиартритах и полисерозитах. Заслуживают внимания сдвиги иммунологических показателей: нарастание титров противострептококковых антител – антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1300, антистрептолизина более 1250; повышение уровня этих антител отражает реакцию организма на воздействие стрептококков и поэтому часто возникает после любых стрептококковых инфекций (как и обнаружение в крови или моче стрептококковых антигенов). В связи с этим диагностическое значение содержания противострептококковых антител в сыворотке крови более весомо при отсутствии очагов хронической инфекции, а также при очень высоких титрах этих показателей (1:1000 и выше) и нарастании содержания всех указанных антител. Дифференциальная диагностика 1. подострый инфекционный эндокардит; 2. инфекционный миокардит; 3. другие системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ); 4. боррелиоз Лайма; 5. антифосфолипидный синдром; 6. артриты при вирусных и бактериальных инфекциях. Лечение В России принята 3-х этапность лечения ревматических болезней: стационар (45 дней), поликлиника (ревматолог), местный или специализированный климатобальнеологический санаторий, через 6 месяцев от начала лечения. Лечение должно быть: 1. как можно раньше начатое; 2. этапное; 3. дифференцированное. Этапы лечения 1. Стационарное: средняя продолжительность – 4-8 недель, режим, диета, медикаментозное лечение, физиотерапия; 3-4 недели – постельный режим, затем после стихания остроты процесса – режим палатный и свободный. Диета: легкоусвояемая, полноценная, белковая и витаминизированная (9, 15 стол), ограничение углеводов до 300 г/сут. Постельный и сидячий режим отменяют тогда когда острофазовые реакции приближаются к норме. Медикаменты: нестероидные антиревматические средства; кортикостероидные гормоны, глюкокортикоиды; антибиотики; иммунодепрессанты (делагил, плаквенил, хлорохин). При первой или повторных атаках острого ревматизма рекомендуется лечение пенициллином в течение 7-10 дней (для уничтожения вероятного возбудителя b-гемолитического стрептококка группы А). Необходимо помнить, что пенициллин не оказывает лечебного действия на собственно ревматический процесс, поэтому длительное и нестрого обоснованное применение пенициллина или других антибиотиков при ревматизме не рационально. Глюкокортикоидная терапия Большинство ревматологов считают основой лечения активного ревматизма ранняя сочетанное применение преднизолона в постепенно уменьшающихся дозах и ацетилсалициловой кислоты (начальная суточная доза преднизолона в среднем 20-25 мг, курсовая 500-600 мг). Лечебный эффект глюкокортикоидов при ревматизме тем значитиельнее чем выше активность процесса, поэтому у больных с особенно высокой активностью ревматизма (панкардит, полисерозит и т.п.) начальную дозу преднизолона увеличивают до 40-50 мг или более. В последние годы оказалось что такая комбинированная терапия в некоторых отношениях неблагоприятна. Так, происходит суммирование отрицательных эффектов препаратов на слизистую желудка, а назначение преднизолона способствует заметному снижению концентрации ацетилсалициловой кислоты в крови. Лучше непосредственный результат кортикостероидной терапии достигается при остром и подостром течении ревматизма. В первые 1-3 дня у больных улучшается общее состояние, нормализуется температура тела, исчезает полиартрит. Происходит обратное развитие ревматических поражений серозных оболочек и кожи. В большинстве случаев в первые 2-4 недели лечения наблюдается нормализация основных показателей активности процесса. Нестероидные противовоспалительные препараты Изолированное назначение ортофена (диклофенака) в полных дозах (150 мг/сут) приводит к столь же выраженным ближайшим и отдаленным результатам лечения острого ревматизма у взрослых, как и применение преднизалона. В то же время переносимость НПВП особенно диклофенака оказывается значительно лучше. Но остается открытым вопрос об эффективности НПВП при тяжелых формах кардита. Поэтому при подобных формах болезни (особенно у детей) средством выбора остаются кортикостероиды в достаточно больших дозах. Иммунодепрессанты У больных с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением ревматизма рассмотренные методы лечение обычно менее эффективно. Методом терапии в таких случаях является длительный (до 1 года и более) прием хинолиновых препаратов (хлорохин, делагил по 0,25 г/сут, плаквинил по 0,2 г/сут). Эффект от подобной терапии проявляется через 3-6 недель и достигает максимума через 6 месяцев непрерывного приема. Такой терапии удается подавить активность ревматического процесса у 70-75% больных с резистентными формами заболевания. Делагил и плаквинил можно применять в комбинации с любыми противоревматическими препаратами. 2. Поликлиника (кардиоревматологический кабинет). Продолжение лечения активной формы заболевания от 2-6 месяцев до 12 лет (при затяжном течении) нестероидными противовоспалительными препаратами. Проводится вторичная профилактика ревматизма ежемесячно бициллин-5 по 1500000 ЕД в течение 3 лет, при отсутствии обострений осенне-весенние курсы лечения по 8 недель в течение 2 лет. 3. Санаторий ревматологического профиля. На бальнеологические курорты направляются больные через 6-8 месяцев после стационарного лечения. Назначаются обычный лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной физической нагрузкой, лечебной гимнастикой, прогулками, закаливающими процедурами. Прогноз В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень миокардиосклероза). У детей острая ревматическая лихорадка протекает тяжелее и чаще приводит к стойким изменениям клапанов. В то же время при первичном заболевании в возрасте старше 25 лет процесс течет благоприятно, а порок сердца обычно не образуется. Факторы, способствующие неблагоприятному течению заболевания и образованию порока сердца: 1. возникновение ревматизма в младшем школьном возрасте (7-9 лет) и подростковом возрасте (14-15 лет); 2. наличие выраженного кардита; 3. несоблюдение комиплексного поэтапного лечения; 4. отсутствие регулярной санации очагов хронической инфекции; 5. отказ больного от профилактики. Если в течение 6 месяцев порок сердца не сформировался то это хороший прогностический признак. Профилактика Первичная: 1. закаливание организма; 2. санация организма; 3. адекватное лечение стрептококковых инфекций. Вторичная: назначается уже больным ревматизмом.
|
