Заведующий кафедрой.
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
д.м.н. Бутов М.А.
Преподаватель Роенко Н.Ф.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО
Куратор: Корнеева И.Г., 5 группа, 3 курс, лечебный факультет
Рязань 2006 г. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Ф.И.О. Листов Станислав Александрович Дата рождения: 21.07.1937 г. Полных лет: 68 лет Образование:высшее Место работы:общество с ограниченной ответственностью «Ширак» Профессия: охранник Выполняемая работа или должность: пенсионер, охранник Домашний адрес: г. Рязань, ул. Бахмачеевская, д.32, кв.1 Дата и час поступления в стационар: 28.04.06 г., 10 ч 50 мин.
ЖАЛОБЫ. Больной жалуется на сухой кашель с трудно отходящей мокротой желто-зеленого цвета, незначительные боли в правой половине грудной клетки при кашле, глубоком вдохе. Кроме того, больной жалуется на сильную слабость, одышку при ходьбе, головокружение.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с 23 апреля 2006 г., когда вечером впервые поднялась температура до 390С, появился сухой кашель, боль в правой половине грудной клетки. В течение двух дней больной и не обращался за медицинской помощью, продолжая ходить на работу. В результате состояние его ухудшилось (появилась сильная слабость, головокружение, потливость, начала отходить ржавая мокрота) и он обратился к участковому врачу. 26 апреля была сделана флюорография, по данным которой был поставлен диагноз: «Плевропневмония верхней доли правого легкого». Больной был направлен на стационарное лечение в городскую больницу №10, в терапевтическое отделение.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. Больной родился в Чебоксаро - Чувашской АССР в рабочей семье, третьим ребенком по счету. На момент рождения матери было 32 года, отцу – 35 лет, родители были здоровы. Вскармливался молоком матери до 1 года. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал. В возрасте 7 лет пошел в школу. Затруднений в учебе не испытывал. Занимался лыжным спортом, достиг 1 разряда. В 17 лет окончил школу. ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ. Жилищные условия удовлетворительные. Живет в частном доме, площадью 38 м2. Проживает в доме с женой. Дом со всеми удобствами. Помещение светлое, сухое, теплое, чистое. ПИТАНИЕ. Питание на протяжение жизни разнообразное, сбалансированное, с достаточным содержанием мясных продуктов, фруктов и овощей. Питание 3-х разовое, регулярное. Основное количество пищи принимается во вторую половину дня. Пища принимается медленно, небольшими порциями. Качество пищи хорошее, количество удовлетворяет потребностям организма. Свежие овощи и фрукты в рацион входят в достаточном количестве. Наиболее часто употребляемые блюда супы. Любит салаты, молочную, сладкую пищу. Каши в пищу употребляет редко. РАБОТА. Впервые пошел работать после окончания института. 10 лет проработал в Сибири, затем вернулся в Рязань, где проработал до 1997 г. в лесхозе. В 60 лет ушел на пенсию. Профессиональных вредностей не было. Рабочий день ненормированный с перерывами на обед. Работа дневная. Работа была связана с переохлаждениями в весенне-осенний период. Инвалидности нет. Очередной отпуск использовал регулярно, проводил в основном в Чебоксарах и на Волге. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ. Курил с 18 до 60 лет, употребление алкоголя не отрицает, наркотики не употребляет. Крепкий чай и кофе не употребляет. ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ. Половое созревание наступило в 14 лет. Женат с 20 лет, имеет двоих детей. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. О наличие в прошлом детских инфекционных заболеваний больной не знает. ОРВИ в прошлом болел крайне редко. Пневмоний, операций, травм, ушибов, контузий не было. Со слов больного, за последний месяц контактов с инфекционными больными не было. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыльцу растений, контакт с животными отсутствуют. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ. Отец погиб на войне. Мать умерла от рака груди в возрасте 60 лет. Родители венерическими заболеваниями, туберкулезом не болели.
|
